纽约(基因组网)-在审查了一系列已经在临床用于个性化癌症治疗的基因检测数据后，医疗保险和医疗补助服务中心的一个咨询小组本周投票认为，两项成熟的乳腺癌复发风险检测和结直肠癌微卫星不稳定性(MSI)检测具有足够的预后有效性和实用性。
在医疗保险证据开发和覆盖咨询委员会(MEDCAC)的一次会议上，一个审查医疗干预措施的现有证据并向CMS提供建议的小组，一些小组成员和至少一名发言者指出，委员会负责评估的许多标记都有证据支持其用作预测，但不是预后标记。预测性标记提供了医疗保健提供者可用于指导患者治疗决策的信息，而预后标记则提供了关于疾病结果的信息，例如癌症复发的可能性。
尽管如此，CMS仍然将委员会的重点放在研究这些标志物预后应用背后的证据上。“考虑到治疗的角度是一个有争议的问题，”CMS项目和设备部门主任詹姆斯·罗林斯(James Rollins)在会议上回应与会者强调EGFR和KRAS突变检测如何告知癌症治疗。“由于我们仍然关注检测的预后价值，我们仍然关注复发，而不是治疗。”
在平均委员会成员的投票后，只有Genomic Health的Oncotype DX乳腺癌复发检测符合MEDCAC的分析/临床有效性阈值，可以影响积极或消极的健康结果，并且在临床应用方面具有积极的益处。小组成员满意地认为，Agendia的乳腺癌复发检测MammaPrint和MSI检测具有分析/临床有效性，并在益处和危害方面影响健康结果，但未完全达到影响积极的临床效用效益的标准。
根据委员会的投票，对BRAF和KRAS突变的检测具有分析和临床有效性，但没有临床效用。同时，委员会发现Oncotype DX用于测量结肠癌复发风险，以及ALK、EGFR和KRAS突变检测用于非小细胞肺癌预后，仅满足分析有效性的证据要求。MLHI启动子甲基化测试缺乏证据，导致委员会投票认为该测试甚至缺乏分析效度。
目前尚不清楚MEDCAC的支持会产生什么影响。用于乳腺癌的Oncotype DX和MammaPrint都已经有医疗保险覆盖多年了。此外，委员会考虑的许多标记物现在都有分析专用的CPT代码，如KRAS、BRAF和EGFR -医疗保险承包商一直在使用这些代码来支付预测测试。
Genomic Health在2011年宣布，医疗保险承包商Palmetto GBA开始覆盖其Oncotype DX结肠癌测试。然而，MEDCAC对该测试的负面评价引起了至少一家投资公司的担忧。Piper Jaffray高级研究分析师威廉•夸克在会后给投资者的一份报告中写道:“医疗保险是Oncotype DX Colon报销的重要组成部分。”“鉴于MEDCAC的评估，我们认为医疗保险覆盖范围决定的逆转代表着潜在的风险。”
预测还是预测?
从会议一开始，关于为什么CMS希望MEDCAC在预后而不是预测的背景下考虑许多这些遗传标记的证据——例如结直肠癌的BRAF和KRAS突变检测，以及NSCLC的EGFR、ALK和KRAS突变检测，小组成员和与会者之间存在很多困惑。MEDCAC的一位小组成员质疑，当这些测试被开发用于预测治疗获益时，观察其中一些标记物的预后价值是否“公平”。
奥尔巴尼医学院(Albany Medical College)病理与检验医学系主任杰弗里·罗斯(Jeffrey Ross)在会议上说，从预后的角度来看，“他们的结果是好是坏无关紧要。”在他的演讲中，他反复强调，对于许多这些测试来说，它们的预测能力最终会对结果产生积极影响，通过指导患者使用他们会受益的药物，或帮助他们避免他们不会有反应的药物的毒性和成本。
即使当MEDCAC小组成员被要求考虑并投票决定测试结果对指导抗癌治疗的影响时，他们也被要求从预后的角度考虑测试。临床效用问题是这样写的:“你有多大的信心，有足够的证据得出结论，使用分子病理学测试来估计预后具有临床效用(意思是，它有多大的信心提高了对癌症患者的医疗保险受益人来说，他们的抗癌治疗策略是由检测结果指导的?”
这就像评估盘尼西林，同时排除其作为抗生素使用的数据。
早在MEDCAC会议召开之前，医疗保险政策专家布鲁斯·奎因(Bruce Quinn)就警告委员会，他们对待一些正在考虑的生物标志物的方法是错误的。在2月22日写给MEDCAC的一封信中，Quinn写道:“虽然公众的担忧和证据需求对癌症的实际预后测试可能很重要，但对于KRAS、ALK或EGFR是否在其‘预后’价值方面存在紧迫问题，公众的需求或科学上的争论并不多。”他补充说，正如技术评估所显示的那样，这些标记物几乎没有预后价值，但在调查进行之前，这一点是众所周知的。
“医疗保险为ALK和EGFR等测试的技术评vwin德赢ac米兰合作估支付了费用，却排除了它们在选择正确化疗方面的好处，”福利霍格律师事务所(Foley Hoag)的高级健康政策顾问奎因告诉GenomeWeb。“这就像评估青霉素，却排除了它作为抗生素使用的数据。肿瘤学家和精准医疗专家认识到了这个错误。”
这项技术评估是基于截至2013年底发表的文献进行的。MEDCAC会议原定于去年举行，但被推迟。证据审查数据未更新。
目前的临床实践指南明确建议检测这些标志物中的几个，以指导治疗决策，如结直肠癌中的KRAS突变和NSCLC中的EGFR和ALK突变。FDA已经更新了药物Vectibix (panitumumab)和Erbitux(西妥昔单抗)的标签，以注意只有没有特定KRAS突变的患者可能从治疗中受益。与此同时，NSCLC药物特罗凯(erlotinib)和Gilotrif (afatinib)的标签上表明，该药物应用于egfr突变肿瘤患者的一线治疗，Xalkori (crizotinib)和Zykadia (ceritinib)的标签上表明该药物适用于alk阳性肿瘤患者。
一些MEDCAC成员评论说，生命科学界的利益相关者需要找出合作和收集临床效用证据的方法，这无疑需要大规模、昂贵和长期的研究。
德克萨斯大学MD安德森癌症中心的Beverly Guadagnolo在会议上说:“随着我们进行决策，关于患者结果的数据、影响患者/医生决策的因素以及这些测试的下游影响变得越来越明显，这些数据很快就变得非常薄弱。”“我们将不得不把更多的注意力集中在实际收集有关患者体验的数据，以及与之相关的实际以患者为中心的结果。”
CMS的罗林斯指出，医疗保险将越来越多地要求从测试开发者那里看到临床效用证据。罗林斯在会议上说:“我们已经接触了各种实验室供应商，他们能够向我们展示大量的分析有效性和临床有效性方面的信息，其中一些人认为，展示临床效用是他们不需要向商业保险公司提供的东西。”“我不知道他们为什么会有这种感觉，但是……随着时间的推移，(CMS)将会越来越多地应用于临床。”
FDA的批准重要吗?
最后，CMS还要求MEDCAC讨论测试的监管状态或进行测试的实验室类型是否会影响医疗保险癌症人群测试背后证据的普遍性。这些问题引发了生命科学界对美国食品和药物管理局(fda)监督实验室开发的检测(LDTs)的决定的持续争论。
北岸大学健康系统分子诊断和细胞遗传学医学主任Jan Nowak展示了美国病理学家学院水平测试项目的数据，表明在参与测试的实验室中，对BRAF、KRAS和EGFR等标记物的测试“一致出色”。CAP的能力测试确定了实验室对特定分析物测试的准确性，并将实验室的性能与其他实验室对相同分析物的测试进行比较。
诺瓦克说:“就分析有效性而言，CAP没有发现任何性能上的差异，这将fda批准的测试与实验室开发的测试区分开来，对任何这些分析物都没有区别。”“这些事情不是从有人提出fda批准的测试开始的。这些检测开始是因为有临床需要，实验室开发测试，他们负责做好测试。”他补充说，CAP也没有观察到进行测试的实验室类型(即学术和商业)在测试性能上有任何差异。
注意到测试通常首先作为LDTs启动，诺瓦克强调，CAP对结直肠癌MSI测试的熟练程度调查已经有十年了，但仍然没有fda批准的测试。类似地，在FDA批准测量KRAS突变的伴随诊断之前，肿瘤学家正在使用LDTs来确定是否给他们的结直肠癌患者服用爱必妥或维ectibix。
Ross同时也是专注于下一代测序的癌症检测公司Foundation Medicine的医学总监，他指出，fda批准的检测并不总是最好的检测。他引用了一个转移性肺癌患者的例子，该患者的疾病已经扩散到大脑，并且在fda批准的ALK FISH测试中ALK重排检测呈阴性。但患者随后用NGS进行了EML4-ALK融合检测，发现该标记物呈阳性。
根据Ross的说法，FISH检测可以检测出70%的ALK驱动的肺癌，但遗漏了30%可以从ALK抑制剂(如Xalkori)中获益的患者。他说:“这是一个经常出现的问题，当一种药物的标签上的金标准测试在批准后被证明不是金标准时，这是一个问题。”他补充说，肺癌患者服用Xalkori已经4年了。
由于MEDCAC正在讨论已经在临床使用的标记物的证据，Ross进一步建议委员会考虑更新的，新兴的癌症标记物，如ROS1, RET和卵巢癌中的BRCAness标记物。
一些小组成员，如医疗咨询公司Avalere Health的董事、FDA器械部门的前高级评审员Lakshman Ramamurthy，公开表示支持建立一个更负责任的诊断监管体系。
他表示，虽然他理解FDA的批准需要时间，而且患者不能总是等待关键的测试，但FDA对LDTs缺乏监管也会带来风险。他说:“当测试起作用，病人得救了，那就太好了。”“但当测试不起作用时，没有不良事件报告系统，对吗?”