纽约-最近发表的一项研究表明，转移性结肠癌患者在指导方针支持的基因组标记方面测试不足，这意味着他们中的许多人失去了接受精确治疗的机会。
十多年来，人们已经知道，患有某些KRAS突变的转移性结直肠癌患者不应该接受针对EGFR的单克隆抗体。尽管有了这些知识，相当数量的结肠癌患者仍然没有接受KRAS突变和其他指南推荐的预测性生物标记物的测试，这些生物标记物可以帮助他们避免无效的治疗或接受他们将受益的治疗最近发表的研究在JCO精准肿瘤学来自新泽西州哈肯萨克大学医学中心、数据分析公司Cota Healthcare和液体活检检测公司Guardant Health的研究人员。
上周在加利福尼亚州圣克拉拉举行的精准医学世界大会上也强调了这一分析，它利用了一个现实世界的数据库，其中包含了在23家诊所接受治疗的癌症患者的诊断和治疗信息，并发现在2013年至2017年间诊断出的转移性结肠癌患者中，只有40%的人接受了指南中推荐的预测性生物标志物测试。鉴于研究中确定的检测率，作者得出结论，转移性结肠癌患者可能存在无反应突变，但尚未进行基因检测，他们正在接受抗egfr治疗，他们不太可能对其产生反应。
“基因分型不足问题是我们需要关注的问题，”Guardant医疗事务高级主管、该论文的作者之一丽贝卡·纳吉(Rebecca Nagy)在PMWC会议上强调了该研究的数据。
根据作者的说法，他们的发现应该鼓励肿瘤学实践在他们自己的转移性结肠癌患者中调查检测率，并解决可能存在的障碍，如组织可用性、检测周转时间和医生教育。新泽西州哈肯萨克大学医学中心约翰·休勒尔癌症中心的结果和价值研究部主任、该研究的资深作者斯图尔特·戈德堡承认，就检测率而言，“我自己的做法并没有达到我想要的效果”。“这促使我们回过头来，看看故障和问题在哪里。”
戈德伯格还是Cota的首席科学官，而哈肯萨克大学医学院(Hackensack University Medical College)所属的医疗网络哈肯萨克子午线健康(Hackensack Meridian Health)是该公司的投资者。Goldberg的研究团队之前使用Cota的数据库确定肺癌漏检率．戈德堡说:“在这项研究之后，我们确实去了个别诊所，向他们展示了他们的检测率……这样他们就可以看到他们遗漏了什么。”他补充说，这些信息对改善他的癌症中心的基因组检测项目很有用。
在肺癌分析之后，Goldberg和他的同事们希望使用Cota的数据库来调查其他肿瘤类型的检测率。结直肠癌和肺癌一样，近年来指南也在不断发展，建议对多种基因组标记进行检测。
2009年，美国临床肿瘤学会和国家综合癌症网络建议对转移性结直肠癌患者进行KRAS外显子2突变密码子12和13的检测。有40%的人携带这种突变，指南说要避免抗egfr单克隆抗体，如西妥昔单抗(礼来公司的爱比妥)和帕尼单抗(安进公司的Vectibix)，因为患者不太可能有反应。
最近，专家小组扩大了指导方针，建议对其他KRAS、NRAS、BRAF突变和ERBB2扩增进行检测，这些突变加在一起占对抗egfr药物反应不佳的转移性结直肠癌患者的20%。
该指南还建议测试一些标志物，这些标志物有助于预测结直肠癌患者是否对治疗有反应。例如，BRAF V600E突变或HER2过表达，但RAS野生型的患者可以接受联合靶向治疗。同时，有错配修复缺陷(dMMR)或微卫星不稳定(MSI)的患者现在有资格使用检查点抑制剂，如pembrolizumab(默克的Keytruda)和nivolumab(百时美施贵宝的Opdivo)。MSI和dMMR检测也被列入指南，作为结直肠癌的预后标志物和评估Lynch综合征(一种遗传性癌症疾病)的风险。
戈德堡的团队想知道检测率是否随着不断发展的指导方针而提高。利用Cota的真实世界数据库，他们回顾性地确定了近1500名在2013年1月1日至2017年12月1日期间诊断出的病理证实的转移性结肠癌患者。
Cota的数据库包括从5个州(阿肯色州、马里兰州、密歇根州、新泽西州、纽约州和田纳西州)23个诊所的电子健康记录中筛选出来的未识别的人口统计、诊断和治疗信息。训练有素的数据抽象人员在电子病历中搜索提到的生物标记物测试，并判断所进行的测试是否符合指南对给定年份的建议。
研究人员发现，在研究期间，由于扩大了检测指南，更多的患者接受了单个标志物的检测，但2017年接受所有生物标志物指南对齐检测的患者数量低于研究的第一年2013年。戈德堡说，这表明肿瘤学家对检测指南的认识和采用存在滞后，需要对医生进行教育。他说:“如果你问肿瘤学家他们是否在做基因组测试，他们可能会说，‘是的’，但他们可能是在按照两年前的指南进行测试。”
研究显示，总体而言，在近1500名患者中，仍有60%的人错过了检测的机会。与指南一致的RAS、BRAF和MSI/MMR检测的发生率分别为41%、43%和51%。
Goldberg和同事报告了2015年至2017年指导方针一致检测增加的趋势，他们将其归因于下一代测序板的使用越来越多。例如，在2013年研究开始时，PCR检测是评估KRAS突变的最常用方法。但在那之后，NGS成为了检测KRAS、NRAS和BRAF突变的主要方法，而且接受NGS检测这三种基因的患者比例每年都在增加。
然而，研究中发现的检测不足对病人的护理有重要的意义。近180例患者接受了西妥昔单抗或帕尼单抗，但只有50例患者(28%)进行了RAS或BRAF检测。这表明70%以上接受抗egfr治疗的患者可能在不知道其生物标志物状态的情况下接受了这些药物。
检测不足率表明存在多种障碍，其中获取组织样本可能是最普遍的问题。例如，戈德伯格指出，患者经常从社区实践中被转到像哈肯萨克大学那样的学术癌症中心，但他们在社区实践中进行了活检。“这不是一个协调的系统，有时很难获得样本，”他说。
这项研究还表明，转移性结肠癌患者更有可能进行与指南一致的检测，如果他们首先出现新创转移性疾病，而不是首先被诊断为早期疾病，然后发展到转移。戈德堡指出，如果转移性患者在出现早期癌症时已经进行了结肠镜检查，那么医生可能不愿意让他们进行另一种侵入性手术。Goldberg说，在这些情况下，与其进行基于组织的NGS的另一次活检，倒不如进行液体活检。
作为液体活检检测的开发者，Guardant对这种类型的分析的兴趣无疑是为了证明在组织确定是一个问题的情况下，基于血浆的NGS的好处，以及多基因分析相对于单基因检测的优势。作者在他们的论文中指出，如果在这项研究中，每一位进行了至少一种生物标志物检测的患者都接受了基于组织或血浆的NGS小组，该小组分析了RAS、BRAF和MSI，那么与指南一致的检测率将提高近50%。
戈德堡说:“我们知道人们正在接受不恰当的检测，这很重要，因为这涉及到价值和经济。”他指出，虽然一些保险公司可能会对NGS检测的4000美元价格望而却步，但通过更广泛地覆盖这种检测，他们可以避免治疗的更高成本，这些治疗不太可能使患者受益或导致不良事件。“如果只有40%的患者接受了他们应该接受的检测，就会出现严重的知识差距和经济差距，我们需要纠正。”
在Goldberg看来，这项对转移性结肠癌的研究，以及早期对肺癌的分析，应该是癌症中心大开眼界的发现。“这些是常见的癌症，”他说。“当你遇到罕见癌症时会发生什么?我们还有很长的路要走。”