纽约——倡导团体在促进基因组多癌症早期检测和筛查测试的利益相关者之间的合作方面正在取得进展，这突显出在这类测试的前景和缺陷以及现实世界证据的潜力方面日益增长的共识，这些证据有助于加快其获得监管机构批准的道路。
非营利组织癌症研究之友最近发布一个白皮书通过行业、监管机构和临床医生之间的讨论开发，并在上个月底举行了一个虚拟会议来讨论这项工作。
多癌症早期检测(MCED)检测已经出现在基于血液的多组学和表观基因组分析的进展中被称赞因为它有可能极大地改变癌症治疗和死亡率的前景。
Thrive early Detection (Exact Sciences旗下机构)公共政策高级副总裁Seema Singh Bhan在一个虚拟会议小组中表示，尽管免疫疗法和靶向疗法等癌症治疗技术的进步影响了患者的预后，但现实情况仍然是“超过70%的癌症是在晚期被发现的”，此时不可能进行根治性治疗。
“套用Bert Vogelstein博士的话，没有任何疗法比早期检测更有效，”她补充道。
她补充说:“单器官癌症筛查被认为每年约有17%的癌症无症状检出，[但是]尽管这些特殊的单器官筛查创新取得了进展，仍然有很大的需求没有得到满足。”
Bhan强调，目前MCED测试“没有明确的途径”。她说:“在几十年前制定有关癌症筛查的预防和vwin德赢ac米兰合作早期检测政策时，科学和技术还不存在，因此，这并不简单地符合(现有的)单一器官筛查框架。”
挑战包括在没有国会直接行动的情况下缺乏补偿途径，以及在泛癌症环境中展示临床效用的令人生畏的前景。
美国食品和药物管理局(fda)的个性化医疗主任Wendy Rubinstein赞扬了FOCR小组对这方面真实世界数据的“仔细思考”，并补充说，美国国家癌症研究所(National Cancer Institute)也召集了一个MCED试验小组，专注于确定评估新一代筛查试验的性能特征、安全性和临床结果所需的关键评估问题。例如,NCI计划发射其关键的多臂、多阶段随机试验，以评估多种MCED筛查试验。
Rubinstein说:“我们可以预见，在短期内，测试开发人员将把他们的技术带到FDA进行上市前评估，而前瞻性临床研究，可能会补充现实世界的证据，将支持初步批准vwin德赢ac米兰合作，”最有可能的是对发病率最高的5或10种肿瘤类型。
她补充说，也就是说，患者容易患一长串癌症，而这些癌症并不包括在最初的预期使用案例中，医生不会对诊断工作的成本和收益有一个坚实的把握。
鲁宾斯坦说，“纸面上的计算”清楚地表明，传统的临床试验无法在正确的时间框架内以可负担的成本解决所有这些问题。但鲁宾斯坦说:“如果我们把医疗保健数据组织成一个学习系统，我们就可以收集患者的经验，这可能意味着现实世界的数据可以作为有效的科学证据。”
她说:“我认为，如果益处风险评估是有利的，在初步批准时不知道所有这些答案可能是可以的。”“但除非我们计划，否则我们甚至不会知道5年或10年后的答案。”
根据Freenome公司报销高级副总裁Girish Putcha的说法，传统临床试验的许多局限性“相当明显”。
他说:“首先，由于不同癌症的自然病史不同，介入研究的随访时间可能很长，也可能变化不定。”“其次，特别是对于不太常见的癌症……在预期使用人群中进行此类研究可能需要数万甚至数十万名患者。”
最后，正如我们所知，注册临床试验受到严格控制，因此通常不能反映真实的医疗实践。这里的一个例子是，在现实世界中，对筛查的坚持是完全不同的。正如许多研究表明的那样，这可能会对此类测试的临床应用产生非常、非常重大的影响。”
这并不意味着真实世界的数据没有缺陷。
弗雷德·哈钦森癌症研究中心(Fred Hutchinson Cancer Research Center)的生物统计学家鲁斯·埃奇奥尼(Ruth Etzioni)说:“人们的口头语是这样的:以疾病特异性死亡率为终点的随机临床试验。”
“这样做的原因是，随机试验将避免在观察环境中不可避免的选择问题。这不仅是那些选择接受筛查的患者与那些不接受筛查的患者不同的问题，而且还有筛查后会发生什么?因为请记住，这种筛查只能作为持续护理的一部分是有益的。你必须进行适当的随访，必须进行适当的治疗。”
她说，随机化还能协调结果分析，从而纠正前置时间偏差。从单一时间点(试验开始时)测量死亡率，可以让研究人员确信任何改善都是真实的，而不是人工制品。
数据公司Crescendo Health的首席执行官Sam Roosz表示，FOCR小组就如何在这种特定背景下定义“真实世界数据”这个术语进行了一些“活跃的讨论和辩论”。
他说:“我想提出的是，当我们谈论MCED研究的真实世界时，我们真正谈论的是参与研究的患者的临床数据，这些数据不在试验地点。”“患者可能在一家机构接受筛查，但未来可能对患者进行诊断和治疗的机构(有无数家)。”
研究人员面临的挑战是试图追踪患者是否被诊断为癌症——诊断是否代表真正的阳性，以及缺乏诊断是否代表真正的阴性——在潜在的巨大随访前景中。
“这正是现实世界数据提供的承诺。我们通过最近互操作性和数据流动性方面的许多进步获得了机会，能够将两个世界的优点结合在一起。”
展望未来，“我们必须继续努力扩大互操作性的工具，增加生态系统中数据的流动性，使研究人员能够访问这些数据。我们还需要从现实世界的数据中定义和验证我们将要使用的措施，并确认当我们将这些数据纳入监管环境时，我们将能够获得强大的信号，并处理这些数据集固有的混乱。”
Etzioni说，统计学界已经加快了步伐，开发了可以帮助纠正选择因素的方法。但是前置时间仍然“很难在观察性研究中解释”。
FOCR白皮书中讨论的另一个概念是使用晚期事件，本质上是晚期癌症诊断率，作为疾病特异性生存的替代终点。
Etzioni说:“我们必须认识到，这肯定会成为一个重要的替代物，但如果我们回顾我们进行的筛查试验，我们会发现，在整个试验中，晚期发病率的降低并不能预测观察到的死亡率的降低，所以我们在这方面也有一些工作要做。”
根据Rubinstein的说法，监管机构的立场是，在使用更传统的研究对流行癌症子集的测试获得初步批准后，现实世界的数据可能被视为上市后附加适应症的主要证据。
来自临床实践的证据可用于了解这些检测对罕见癌症的敏感性，或者可用于较年轻人群的补充证据，在这些人群中，癌症诊断的相对缺乏可能导致传统随机对照试验中存在较大的置信区间。鲁宾斯坦说:“我们甚至可以更好地了解特定癌症诊断工作的安全性，大多数风险可能存在于哪里。”
鲁宾斯坦认为，现在进行这些讨论和协调工作并不为时过早，因为MCED测试已经开始了使pre-regulatory波，可供临床医生和患者使用圣杯的Galleri在不久的将来，还可能从其他公司获得，包括Exact Sciences、Guardant Health和Delfi Diagnostics。