纽约-通过Geisinger卫生系统的DNA测序项目鉴定的具有与罕见甲状腺癌风险相关的遗传变异的患者正在被转介到外科会诊，即使他们没有症状。
尽管盖辛格看到了识别高危患者并切除他们的甲状腺以早期治疗和评估癌症的价值，但一些专家担心过度治疗。
在宾夕法尼亚州丹维尔市，盖辛格公司的MyCode社区健康计划是一项精准医疗和人群基因组筛查计划，参与该计划的184,200多名患者中，有75名患者被发现在RET基因中具有致病性或可能致病性变异美国医学会耳鼻咽喉头颈外科杂志上个月。这些患者在2016年6月至2022年5月期间通过MyCode首次了解到他们患有与甲状腺髓样癌相关的RET变异，他们没有任何其他疾病的临床证据。在那些完成了一系列其他检查、检查和咨询，并最终决定通过甲状腺切除术切除整个甲状腺的患者中，60%患有甲状腺髓样癌。
研究作者写道，这些甲状腺髓样癌病例大多数在I期被诊断出来，使患者能够早期治疗。盖辛格耳鼻喉科头颈外科主任尼古拉斯·珀迪(Nicholas Purdy)是这篇论文的最后一位作者，他说:“这个比例足够高，可以进行甲状腺切除术等低发病率的手术。”除了60%的甲状腺切除术患者被发现患有甲状腺髓样癌外，10%的手术患者被发现患有甲状腺乳头状癌，另外10%的患者患有c细胞增生，这是甲状腺髓样癌的前兆。
髓样甲状腺癌很罕见，仅占所有甲状腺癌的3%至4%国家癌症研究所．大约四分之一的甲状腺髓样癌病例与家族或遗传遗传风险有关，而四分之三的病例是零星发生的。当患者出现颈部肿块、呼吸困难或其他症状时，通常通过影像学和组织活检来诊断这种疾病。
同意参加盖辛格MyCode项目的患者将接受多种基因变异的测试。那些在医学上可采取行动的结果被推荐给遗传顾问，讨论他们的遗传风险和护理建议。
因此，在本文分析的背景之外，通过MyCode识别的致病性或可能致病性RET变异的患者将继续接受后续护理，包括可能的手术治疗。对这些患者的后续护理包括到内分泌科进行额外检查和到耳鼻喉科进行手术会诊，在那里他们讨论患甲状腺髓样癌的风险和可能的下一步措施——即甲状腺切除术或每年影像学和实验室检查的终身监测。
珀迪说，虽然基于先发制人的基因检测的外科手术听起来很有未来感，但它“并不完全新颖”。美国甲状腺协会(American Thyroid Association)建议，对于有某些高危RET突变且有家族病史的儿童，考虑进行甲状腺切除术的指导方针用于甲状腺髓样癌的治疗。
珀迪说:“区别在于我们接诊这些病人的方式。”传统上，如果患者有这种疾病的家族史或临床症状，他们就会接受这种突变的基因检测。但是，通过MyCode，卫生系统可以在症状出现之前识别患者的RET变异，以及那些家族病史不会引起关注的患者。他说，这是一个“相对较新的情况”。
在75名通过MyCode发现RET变异的患者中，只有20人选择接受全甲状腺切除术。
“总体比率比我预期的要低一些，但它突出了几件事，”比如改善患者教育的必要性，盖辛格基因组健康部门主任、论文的合著者亚当·布坎南(Adam Buchanan)说。虽然完成手术会诊的患者倾向于选择手术，但在护理过程中，患者可能会放弃很多点。例如，他们可以决定不与遗传咨询师或耳鼻喉科医生预约。
这项研究没有深入研究患者不接受手术的原因，但研究作者有一些理论。布坎南说，患者可能会犹豫是否要因为一个没有引起任何健康问题的问题而接受手术，特别是如果他们不知道甲状腺癌的家族史——这是可以理解的。
他说:“他们(可能)认为，根据我们从文献中了解到的情况，这对他们来说并不是什么大问题。”“但我们真的需要更仔细地研究这一点”，以揭示患者决定背后的原因。
研究作者得出结论，虽然需要进一步的研究来建立关于如何管理通过MyCode等人群基因组筛查项目确定的RET变异患者的护理建议，“考虑到该队列中隐匿性MTC的高比率，应考虑对所有发现有[致病性或可能致病性]RET变异的患者进行早期手术干预。”
布坎南还强调，这种RET变异筛查必须作为筛查患者多种疾病风险变异的更广泛项目的一部分进行。他说:“这不是一个单独的(测试)。
美国国立卫生研究院国家人类基因组研究所精确健康研究中心主任Leslie Biesecker说，Geisinger的研究表明，作为广泛DNA测序工作的一部分，致病性或可能致病性RET变异可以为医疗管理提供信息。Leslie Biesecker没有参与MyCode的研究。“这些人确实受益于早期发现，”他说，12名患者接受了甲状腺切除术，被发现患有甲状腺髓样癌。
然而，他警告说，研究队列中并不是每个人都患有癌症，所以为每个人提供致病性或可能致病性的甲状腺切除术可能会导致过度治疗。Biesecker说，关键是“不要从基因组发现跳到行动，(而是)深思熟虑地从基因组发现转移到彻底的评估，然后，如果结果是积极的，就采取治疗行动。”
在一个评论论文随附于美国医学会耳鼻咽喉头颈外科杂志两名外科医生对RET变异人群筛查的实用性提出了担忧，他们指出，甲状腺髓样癌的发展程度仍有很多未知之处，研究中的一些患者似乎对基于RET变异的知识进行手术犹豫不决。不同类型的RET变异对癌症的侵袭性有不同的风险概况;盖辛格研究中的患者都有被美国甲状腺协会指南认定为中度风险的RET变异。
“当一种疾病相对常见时，当有有效的治疗方法时，当疾病的发病率或死亡率较高时，如果发现得晚，如果发现得早肯定会降低发病率和死亡率，大规模筛查是有意义的。”佛蒙特州白河交界处弗吉尼亚州医疗中心耳鼻喉头颈外科主任路易斯·戴维斯和芝加哥大学医学院麦克林临床医学伦理中心副主任彼得·安杰洛斯在他们的评论中写道。他们指出，与甲状腺髓样癌的罕见性和手术干预的固有风险相比，建立RET变异筛选和结果返回过程的巨大成本可能无法产生类似的效益。更不用说，甲状腺全切除术后，患者将需要终身服用甲状腺激素替代药物。
在Geisinger，由于该研究是更大的MyCode项目的一部分，鉴定RET变异的成本是最低的。制药商Regeneron的研发子公司Regeneron遗传学中心承担MyCode的研究外显子组测序成本，Geisinger资助基因组筛查和咨询计划，包括对致病和可能致病变异的临床验证测试。然而，其他医疗保健系统可能没有行业伙伴关系和内部资源来建立人口筛查计划。
盖辛格医院的患者需要承担后续治疗的费用，包括专家门诊、监测测试和手术。Purdy说，选择甲状腺切除术的具有致病性或可能致病性RET变异的个体已经在保险范围内进行了手术。他补充说，重要的是要权衡手术的风险与发生甲状腺髓样癌的风险，以及非手术治疗方法的不便和成本，即终身监测。此外，他指出，当患者在疾病早期或癌前阶段进行手术时，手术的范围较小，风险也较小。
根据术后监测影像和实验室检查，本研究中20例甲状腺切除术患者均无术后并发症或疾病体征。尽管如此，选择手术的患者相对较少，这加剧了对临床效用和成本效益的担忧。
戴维斯在一封电子邮件中写道:“筛查的目的是及早发现病情，这样人们就可以考虑进行干预。”如果患者不愿意采取这些步骤，那么她就会质疑以这种方式使用基因检测进行早期诊断和治疗的整个方法。
另一方面，Purdy认为，对具有致病性或可能致病性RET变异的无症状患者进行甲状腺切除术可能成为标准治疗的一部分——至少在患者接受MyCode等广泛基因组筛查项目筛查的情况下。他说，考虑到这种变异的发生率很低，只筛查RET变异是低效的。
盖辛格未来的研究将包括跟踪那些选择甲状腺切除术的患者，以及那些选择监测的患者，以观察他们的长期结果。研究选择进行监测的患者将有助于建立不同类型RET变异发生甲状腺髓样癌的终生风险的图景。珀迪还对选择接受监测的患者后来是否会改变主意，决定接受手术感兴趣。
珀迪说:“我们正在为进一步的研究奠定基础。”“20个病人是很棒的，我们可以看到我们最初的经验，但这绝不是一个足够大的数字，不足以对每个病人应该如何处理提出绝对的、明确的建议。”