医疗保险和医疗补助服务中心本周发布了最终国家支付限额用于65项由一级编码描述的基因测试。
尽管CMS对基因检测的这些国家报销水平比医疗保险承包商之前提出的价格有所改善，但许多诊断的支付限额仍然低于以前实验室在旧的堆栈式当前程序术语代码下获得的支付。
从历史上看，医疗保健提供商堆叠或捆绑所谓的当前程序术语代码，以描述他们向付款人执行的测试，并为这些服务收取报酬。然而，在代码堆叠下，付款人无法辨别他们为哪些特定测试付费，他们推动了一个提供更多透明度的编码系统。
为了响应这些要求，美国医学协会为大约100种分子诊断方法创建了新的CPT代码，并将它们分为两层。第1层列出了由他们测量的特定分析物描述的常用测试的CPT代码，例如测量与遗传性乳腺癌和卵巢癌相关的BRCA突变的测试，以及与患者对某些癌症药物的反应相关的KRAS突变的测试。
第2层列出了不太常执行的测试代码，并根据它们的复杂性对它们进行了分组。第2级类别中的一些测试包括血友病的凝血因子VIII诊断和遗传性凝血缺陷的血管性血友病因子诊断。CMS尚未确定任何第2层代码的报销水平，这意味着医疗保险承包商将继续为属于这一编码类别的测试制定定价。
在确定一级CPT代码的定价时，CMS决定使用间隙填充过程。通过这种定价途径，医疗保险承包商最初根据各种因素为CPT代码设定报销水平，例如当地定价模式，执行测试所需的资源，以及其他付款人如何定价。一年后，CMS使用承包商特定金额的中位数费率，为每个代码发布全国报销限额。CMS的最新定价发布代表了一些一级代码的国家限制。
承包商最初提出的价格被诊断行业广泛批评为过低。实验室和测试开发人员组成了一个利益集团，称为联盟加强分子诊断的未来，以努力游说改变影响他们业务的报销挑战(PGx记者7月31日2013)．CSFMD估计，与2012年的水平相比，医疗保险承包商发布的初始缺口定价意味着许多测试的支付率降低了20%左右，一些诊断的支付率降低了80%。
在这样的支付率下，许多测试开发人员表示，他们无法支付执行测试的成本。至少对于一家诊断公司，预测生物科学公司来说，报销问题在很大程度上导致了该公司的破产。
华尔街分析师和投资者一直在密切关注定价变化可能对分子诊断领域产生的影响，他们本周发布的报告承认，CMS的全国支付限额比承包商的初始价格更慷慨，即使在某些情况下只高出几个百分点。
在给投资者的一份报告中，Piper Jaffray分析师William Quirk估计，CMS 2013年和2014年的最终报销率与之前提出的支付水平相比，“适度”提高了6%和26%的中位数。最终的价格也比实验室在旧的堆叠CPT代码下从CMS获得的价格平均高出15%。
Quirk在报告中估计，来自Palmetto和Noridian的医疗保险承包商的最终价格与之前的提议价格相比，平均提高了34%，中位数提高了7%。
例如，由Qiagen(凯杰)和Roche(罗氏)等公司进行的KRAS突变检测用于个性化癌症治疗，从CMS获得的平均最终缺口填补价格约为200美元。根据Piper Jaffray的分析，最终价格比之前提议的价格上涨了2%，但与实验室从CMS获得的旧堆栈代码相比下降了74%。与此同时，医疗保险承包商对此类测试的最终定价仍比之前提议的支付水平低23%。
Qiagen公司将fda批准的KRAS测试作为一种辅助诊断来挑选哪些结直肠癌患者应该接受药物Erbitux，与其他未经fda批准的测量KRAS突变的实验室测试相比，该公司已经从其承包商那里获得了更高的测试费用。相比于非fda批准的KRAS测试的中位数支付水平约为200美元，Qiagen公司此前表示，它已经能够就其fda批准的试剂盒进行每次测试的报销率进行谈判，报销率为385美元。凯杰的一位发言人表示，CMS的最终报销全国限额不会改变与承包商协商的费率。
其他诊断方法在空白定价下表现更好。例如，由造父变星公司进行的检测主要BCR-ABL断点以诊断慢性髓性白血病的测试，最终平均报销水平为225美元。Piper Jaffray分析师计算出，国家上限比进行BCR-ABL测试的实验室(如造父变星)在堆叠代码下将收到的费用增加了208%，比之前提议的支付水平增加了87%。
由Myriad Genetics执行的BRCA突变检测(用于评估女性患遗传性乳腺癌和卵巢癌的风险)的最终报销率与之前提议的水平相同，BRACAnalysis检测为2795美元，大型重排检测为587美元。这些价格比Myriad公司使用堆叠CPT代码时的价格降低了15%。
在一个公布了Myriad本周向美国证券交易委员会(sec)表示，医疗保险承包商Noridian和Palmetto在发布CPT代码81211的最终价格时出现了一个书写错误，该代码描述了他们对完整BRCA1和BRCA2基因序列的测试，将其标价为1449美元。Myriad将这一错误通知了其管辖承包商Noridian, Noridian向公司保证，CMS将纠正这一错误，以反映正确的价格点。
与此同时，CMS将Myriad的Colaris测试2014年的价格下调了46%，降至2612美元。瑞士信贷(Credit Suisse)分析师Vamil Divan在一份致投资者的报告中写道，如果减薪计划永久实施，可能会对Myriad的收益造成约2,000万美元的负面影响。
西芬是一家帮助诊断公司改善收入收集、医疗索赔申报和计费流程的公司，该公司一直在与医疗保险承包商以及他们的客户进行对话，试图说服他们提高分子检测的报销率。该公司的努力似乎至少已经动摇了一些医疗保险承包商，提高了某些测试的价格。
“在很大程度上，我们确实看到了一些改善，国家限制金额反映了我们两周前从(医疗保险承包商)Palmetto那里看到的情况，在与他们进行了大量工作后，”西金商业战略、咨询和行业事务副总裁丽娜·沃尔夫(Rina Wolf)告诉记者PGx记者．“然而，有些价格仍低于我们认为真正反映这些测试成本所需的价格。”
虽然大多数医疗保险承包商将他们的代码报销水平与CMS的最终定价挂钩，但一些承包商可能会选择保持自己的支付水平，这可能远远低于国家限制。Wolf指出:“像Cahaba这样的少数承包商还没有调整价格以符合国家限制。”这“使他们管辖范围内的实验室处于明显的劣势”。
Cahaba管理阿拉巴马州、乔治亚州和田纳西州实验室的报销。Palmetto为弗吉尼亚州、西弗吉尼亚州、北卡罗来纳州和南卡罗来纳州的实验室提供服务。Noridian为包括加州、内华达州和犹他州在内的十几个州的实验室提供服务。