纽约(基因组网)-尽管华盛顿特区的政治混战和分子诊断的持续报销困难，个性化医疗领域在2017年继续增长。
去年，美国食品和药物管理局(fda)批准了比往年更多的分子靶向药物适应症。根据GenomeWeb的统计，fda在2017年批准了19种分子定义药物适应症，而在2017年批准了14种此类适应症2016，大约有十几种迹象2015（看到pdf批准图表)．FDA还批准了四种下一代测序面板测试的营销许可——赛默飞世尔科学公司的Oncomine Dx靶测试，Illumina公司的Praxis RAS面板，纪念斯隆凯特琳癌症中心的MSK-IMPACT和Foundation Medicine公司的FoundationOne CDx，这些测试分析多个基因并识别有助于个性化癌症治疗的变体。
测试商业化机构Diaceutics估计，目前有200种治疗方法FDA的名单标签上有药物基因组学信息的药物，在过去三年里每年增长20%。Diaceutics评估了制药公司正在开发的250多种晚期疗法，发现约四分之三的疗法具有诊断功能，保持了2016年的趋势。
事实上，就制药公司愿意在商业化测试以支持个性化治疗方面投入的资金而言，2017年是创纪录的一年——超过10亿美元。在过去，一些制药商将测试商业化的努力留给了诊断合作伙伴或“市场力量”，这对治疗的接受产生了负面影响。
然而，Diaceutics营销团队董事总经理Steve Vitale指出，这是制药公司测试商业化支出首次突破10亿美元大关，这表明越来越多的人认识到诊断的重要性，从而将治疗推向正确的患者。平均而言，制药公司在上市那年的测试商业化支出约为每项治疗资产300万美元，但一些制药商花费高达1300万美元，以确保在商业化的前12到18个月有一个“有效的测试市场”来支持药物。
Diaceutics的数据还表明，制药公司在探索生物标志物引导的个性化治疗策略方面仍在继续投资，去年他们与诊断开发人员签署了约90份合作协议，以推进个性化药物，而2016年和2015年分别为80和50份。其中超过50%的交易集中在诊断开发上，其余的是生物标志物发现和生物信息学研究安排。
FDA已经相当聪明地进入了这个领域，建议有其他方法来提供诊断测试的监管透明度。
“这是令人兴奋的一年，新产品和新技术涌入市场，”个性化医疗联盟主席爱德华·亚伯拉罕斯(Edward Abrahams)说，并强调2017年是一个令人兴奋的一年批准免疫疗法Keytruda (pembrolizumab)的首个组织不可知泛癌适应症。“所有这些都表明，个性化医疗领域正在迅速改变我们对健康和疾病的看法。”
在2016年总统大选后，新一届政府承诺将撤销监管规定，FDA提出了有争议的规范实验室开发的测试的提案。然而，在过去的12个月里，fda使用产品审查流程来澄清其对个性化药物的监管方法，并为生物标志物和诊断提供了简化的审查途径，以锁定这些疗法的最佳响应人群。
例如，基于其批准泛癌症适应症Keytruda的经验，该机构已发布指南草案讨论其他赞助商在推进类似产品时可以遵循的原则。MSK-IMPACT是一种用于癌症治疗的468基因NGS检测，FDA做出了纽约州卫生部对类似的癌症小组进行了第三方审查，并概述了发起人需要提交的证据，以支持三种不同类型的生物标志物声明:伴随诊断，具有临床意义的证据的癌症突变，以及具有潜在临床意义的癌症突变。
今年也为那些寻求直接向FDA消费者推销健康相关基因检测的公司带来了清晰的认识授权23andMe销售的10份基因健康风险报告FDA表示，根据其审查23andMe DTC测试的经验它将允许公司在获得初始测试的上市许可后，无需额外审查就将新的遗传健康风险测试商业化。(然而，FDA继续限制DTC销售用于癌症易感性、药物遗传学、产前检测和确定常染色体显性变异的检测。)
在继续通过产品批准向行业传达其监管思想的同时，FDA一直没有全面改革LDTs的监管框架。新任食品药品监督管理局局长斯科特·戈特利布(Scott Gottlieb)将这项工作交给了国会，这一职位令实验室行业感到满意。
亚伯拉罕斯说:“FDA已经相当聪明地进入了这个领域，建议有其他方法来为诊断测试提供监管透明度，我们认为该领域需要向前发展。”
暴风雨的政治
在这一年里，华盛顿特区的政治气候永远是暴风骤雨，并在政府机构的人员配备和政策重点上带来了翻天覆地的变化。在FDA，两名曾帮助制定该机构在个性化医疗和基因检测方面立场的官员，阿尔贝托·古铁雷斯而且伊丽莎白·曼斯菲尔德他离开了政府部门。
尽管内部管理发生了变化，但该机构仍将重点放在个性化医疗上。亚伯拉罕斯说:“与其他机构发生的情况相比，这是相当平静的。”他赞扬了戈特利布今年加入fda，并巧妙地“移动棋盘上的棋子”，以确保已经在进行的个性化医疗努力不会像一些人担心的那样受到阻碍。
他认为这是因为个性化医疗得到了两党的支持，这可能是造成这种情况的原因之一强烈反对第1313号决议．这项由众议院教育委员会和劳动力主席代表弗吉尼亚·福克斯(R-NC)发起的法案指出，只要雇主赞助的健康计划符合《公共卫生服务法》的特定条款，它也将符合《美国残疾人法》和《遗传信息非歧视法》。这项立法将使那些选择在自愿健康计划中不泄露遗传信息的员工也将放弃数千美元的健康保险计划成本节省。
亚伯拉罕斯说:“人们对这项(法案)对患者分享他们的基因信息(用于个性化药物研究)的信心意味着什么存在巨大的焦虑。”他指出，PMC成员缺乏对第1313号决议的支持，甚至是那些愿意为员工提供健康计划的大雇主。
该法案在3月份提交众议院后，整个2017年都没有太大的推动作用。去年12月，教育和劳动力委员会发布了一份关于该法案影响的报告，能源和商务委员会和筹款委员会没有自己的加价就通过了该法案。“这意味着众议院可以对该法案进行投票，”美国人类遗传学学会(American Society of Human Genetics)科学政策主任德里克·斯科尔斯(Derek Scholes)说，该学会是游说反对第1313号决议的众多团体之一。“我们没有迹象表明即将举行这样的投票。但如果要进行投票，我们会联系众议院议员，敦促他们投票反对该法案。”
基因组学领域的专家认为，该法案如果获得通过，将使员工更容易受到基于基因数据的就业歧视，并可能阻止他们参与美国国立卫生研究院(National Institutes of Health)“全民研究计划”(All of Us Research Program)等项目，该计划旨在利用100万美国人的医疗、环境和基因组学数据推动精准医疗研究。
由弗朗西斯·柯林斯(Francis Collins)执掌的国家卫生研究院，是一家保留了奥巴马时代领导地位的政府机构，在《我们大家》(All of Us)等备受瞩目的项目上继续取得进展，尽管一些人认为，这个项目的进展比他们希望的要慢。《All of Us》原本预计在去年推出，但现在计划在今年春季开始全国招生。这个项目进入beta测试今年夏天，在2017年结束之前，该计划的基因组学工作组发布了一份报告，建议开展国家项目进行初步研究评估基因分型和全基因组测序参与者的可行性。
在最近的一次个性化医学会议上，“我们所有人”项目副主任斯蒂芬妮·德瓦尼(Stephanie Devaney)试图平息人们对该项目的长期成功的担忧，她指出，她的团队已经与特朗普政府的“最高层”讨论了这一努力，并强调国会在10年内批准了14.5亿美元的额外资金。
然而，随着该项目准备在全国启动，医疗保健提供者和研究人员表达了担忧我们所有人都将能够鼓励少数族裔和传统上服务不足的人群参与该计划，特别是考虑到特朗普政府在移民问题上的政策立场。
费城福克斯蔡斯癌症中心的高级遗传顾问安德里亚·福尔曼说:“遗传信息影响每个人，不分种族、民族或性别。”事实上，大多数遗传学研究主要涉及欧洲血统的人群，这延缓了这一信息在医疗保健中的主流化。
福尔曼必须告诉每一个接受基因检测以了解癌症风险的少数族裔患者，他们更有可能得到不确定的结果。她说:“如果我们希望看到(遗传学)越来越多地被利用和正常化成为保健的一部分，如果我们不不断接触服务不足的人群，鼓励他们参与研究，我们就不会达到这一点。”
在这一年里，总统还敦促国会共和党人帮助他兑现废除《平价医疗法案》的竞选承诺。对平价医疗法案的反复攻击在患者、遗传咨询师和患者维权人士中造成了困惑观察到上升由于担心检测结果会对保险范围产生负面影响，人们拒绝进行基因检测以了解自己的癌症风险。
福尔曼说:“即使我们对基因检测更加熟悉和舒适，我们现在也在努力应对围绕隐私的政策问题带来的新担忧，以及这对我孩子的保险意味着什么。”
随着基因检测的普及，遗传咨询师应该站在第一线，帮助患者了解他们的结果，解决他们的担忧，但情况并不总是如此医疗事故诉讼住在俄勒冈州偏远地区的以利沙·库克-摩尔去年提出了诉讼。认识到患者的遗传咨询需求正在增长，国家遗传咨询师协会在2017年更新了“寻找遗传咨询师”功能在其网站上，患者可以通过电话或亲自寻求咨询。
福尔曼说:“你可能在一个偏僻的地方，但我们的想法是，如果你有一部手机或一台电脑，你就有可能找到遗传咨询师。”“我们希望让更多人知道这一点。”
我们希望看到更多的赢家而不是输家，而现在，这种平衡有点不正常。
还款压力
关于2017年基因检测行业的快速增长，一个经常被引用的统计数据是，市场上有大约6万个检测产品，每天推出大约10个新的检测产品。随着市场的增长，保险公司也在增加在基因检测上的支出，他们认为其中大部分是不必要的，也不在政策范围内。
作为回应，两家大型私人支付机构——Anthem Blue Cross和UnitedHealthcare去年做出了回应实现基因测试的自动预先授权程序。这些计划的目的是控制保险公司的支出，不出意外，它们增加了拒绝承保的情况，特别是对接受下一代测序以评估遗传性癌症和心血管疾病风险的患者。
遗传咨询师通常是决定对患者进行适当检测的人，他们说，这些事先授权的计划限制了那些可以从检测中受益的患者。一些遗传咨询师说他们花了好几个小时试图驾驭这些自动化系统，却得到了否认，他们必须花更多时间试图推翻。
作为这些项目带来的挑战类型的一个例子，福尔曼指出，联合医疗要求遗传咨询师提交基因检测的事先授权，但当保险被拒绝时，付款人不会与遗传咨询师进行同行对同行的审查，以讨论案件。在遭到无数反对后，联合医疗最终改变了政策，现在与遗传顾问进行对等审查。
福尔曼说:“我认为，保险公司和人们在做出有关获取的决定时，会考虑到患者的最大利益。”“但(这些要求)往往被认为是有意为之的准入障碍。”
去年，基因检测行业也从医疗保险和医疗补助服务中心获得了更明确的信息，即在何种情况下，它愿意偿还NGS检测小组，如FoundationOne CDx和MSK-IMPACT。实验室行业有重大顾虑考虑到CMS打算在没有FDA许可或批准的情况下为测试付费的有限环境，该国家覆盖决定草案。
除了覆盖压力之外，基因检测公司和更广泛的实验室行业在2017年还不得不应对即将实施的新的基于市场的医疗保险定价法，即《医疗保险保护法案》。美国临床实验室协会(American Clinical Laboratory Association)在过去一年中花费了大量精力，试图说服CMS推迟实施PAMA，并采用一种包括实验室行业所有部门在内的定价方法。
尽管该组织做出了努力，CMS仍坚持2018年1月1日的实施时间表2018年利率公布这将使实验室测试费用减少6.7亿美元，比之前预计的削减幅度要大得多。
亚伯拉罕斯说:“PAMA是在CMS在医疗保健方面花费过多的背景下发布的。”“因此，有动力使用基于市场的定价来降低一些诊断产品的价格，从而产生赢家和输家。”在基于市场定价的实验室测试中表现最好的是那些使用专有的多分析物算法并在单个实验室进行的实验室测试。使用CMS基于市场的定价方法，较早的临床化学测试的削减幅度最大。
为了回应CMS不愿意推迟实施，ACLA起诉政府付款人。该实验室组织已经要求华盛顿特区的美国联邦地区法院阻止HHS实施PAMA，并阻止新发布的实验室检测价格在1月份生效。ACLA主席Julie Khani说:“我们对PAMA的改革有一个多管齐下的、政府各部门的战略。”她指出，如果法院不及时采取行动，国会可能会提供一些缓解。她说:“我们正在与有管辖权的(国会)委员会以及国会的支持者密切合作，以推迟或减轻这些大幅削减。”
ACLA、诊断制造商集团AdvaMedDx和PMC一直在倡导基于价值的诊断定价，特别是因为它们在个性化治疗中发挥着关键作用。亚伯拉罕斯说:“特别是在药品定价的背景下，我们通常不重视诊断的价值。”“我们希望看到更多的赢家，而不是输家，而现在，这种平衡有点不正常。”
至少在制药行业，Diaceutics正在看到诊断为治疗资产增加价值的更大升值。该公司预计，与2017年相比，制药公司今年在试验商业化方面的投入将增加30%至50%。这一预期的支出增长不仅是基于今年将有更多的药物/诊断组合产品上市，而且Diaceutics认为，制药公司也越来越意识到，投资诊断产品有利于药品收入。根据Diaceutics的数据，2017年，制药商在药物上市第一年在测试商业化上每花费1美元，回报就为33美元。
现在(废除平价医疗法案)似乎已经过去，我们可以取得更多进展。
到2018年
在2017年之前，实验室界最大的担忧是FDA将扩大对LDTs的监管。ACLA尤其强烈反对fda发布的框架草案，它认为这对实验室来说负担过重。因此，ACLA很高兴地听到FDA的新专员认为，要由国会来推进LDTs的新监管框架。
哈尼说:“我们致力于与国会、政府和其他利益攸关方合作，推进LDT监管框架的全面改革，这是ACLA的优先事项。立法草案众议员拉里·布森(R-IN)和戴安娜·德盖特(D-CO)在2017年提出的提案是一个很好的起点。
PMC今年将继续提高立法者对个性化医疗的认识，并将召开关于个性化医疗的两党国会核心会议，作为立法者的资源。亚伯拉罕斯说:“这是一个平台，我们可以通过这个平台向国会议员提供所有正在发生的事态发展。”
2017年，共和党废除《平价医疗法案》的努力几乎没有给医疗政策的其他方面留下多少空间。亚伯拉罕斯说:“废除和取代是如此痛苦，它耗尽了房间里的大部分氧气。”“现在，这似乎已经成为过去，我们可以取得更多进展。”