本文已更新，以澄清CMS对AMA的新分子病理检测代码的报销流程的初步确定。
纽约(基因组网新闻)——上周，美国医疗保险和医疗补助服务中心发布了一项初步决定，将其认定属于临床实验室费用计划的分子诊断纳入新的现行程序术语代码，并通过所谓的“缺口填补”过程予以报销。
在美国医学协会为大约100个基因测试分配了新的Tier 1和Tier 2 CPT代码之后，CMS一直在收集利益相关者关于在哪里放置这些新代码、CLFS或医生费用表的意见。实验室行业担心，如果他们的测试被纳入PFS，其报销将受到负面影响，而医生和病理学家认为，如果这些测试被纳入CLFS，他们将不会因解释复杂的诊断而获得适当的补偿。
CMS尚未最终确定将这些分子病理学代码置于何种收费计划之下。然而，该机构表示，它倾向于将所有代码放在一个单一的收费计划中。
CMS还指出，缝隙填充过程应用于确定具有新的Tier 1和Tier 2 CPT代码的临床实验室测试的支付。该机构使用交叉方法将新测试的支付费率与使用可比技术的现有测试挂钩，或者已经由堆叠的CPT代码描述。在这个过程中，新的测试将根据当地的费用计划或现有测试的国家限制金额进行报销，具体取决于哪个金额较小。
缝隙填充法允许CMS在没有可比技术存在的情况下确定分子诊断的支付。vwin德赢ac米兰合作为了填补特定测试的支付缺口，CMS要求其当地医疗保险承包商通过考虑各种数据点，如测试费用、折扣、执行诊断所需的资源，以及其他付款人可能支付的费用，来确定第一年的报销金额。在第二年，空白填充过程下的测试代码按照“国家限制”支付，这是通过计算承包商支付的中位数报销率确定的。
在AMA开发新的基因测试代码之前，诊断开发人员使用堆叠的CPT代码或未列出的代码来为他们的测试向付款人收费。CMS认为，缝隙填充过程比交叉支付新代码更合适，因为测试提供者可能会通过堆叠不同的代码集来对相同的测试进行收费，或者特定测试的堆叠代码随着时间的推移而发生变化。
CMS在其初步裁决中表示:“基于这些原因，我们建议在2013年填补一系列新的分子病理学代码的空白。”“这将使CMS及其承包商有机会收集有关测试执行方式的当前信息，以及提供这些测试所需的资源，以便最终CMS可以为这些测试设置适当的支付费率。”
在给投资者的一份报告中，奥本海默公司(Oppenheimer & Co.)的分析师大卫·费雷罗(David Ferreiro)认为，与人行横道法相比，缝隙填充法是更“模糊的路线”，因为CMS直到明年4月才会公布缝隙填充测试的最终支付数字。这家投资银行一直在密切关注编码变化将对Myriad Genetics的乳腺癌和卵巢癌易感性测试BRACAnalysis产生的影响。
尽管费雷罗认为Myriad公司有可能维持目前3,340美元的BRACAnalysis费用水平，但他预测了“一个极端的情况”，即Myriad公司将减少15%的测试费用。
此外，CMS还指出，虽然基于多分析物算法的分析的实验室测试可以通过CLFS支付，但测试结果或分数所基于的算法不属于收费计划。MAAAs使用复杂的算法来分析与疾病相关的多种标记，通常由单个实验室开发和销售。
MAAA是基于实验室检测结果和某些情况下患者信息的数字评分或概率(即“p评分”)。医疗保险不承认计算或算法推导的比率或结果作为临床实验室测试，因为计算或算法推导的比率或结果本身并不能表明体内存在或不存在某种物质或有机体，”CMS在最初的决定中说。“医疗保险使用其他代码来支付进行MAAA的基础临床实验室测试，我们继续建议不要单独对MAAAs代码定价。”
Vermillion的OVA1是一种检测女性卵巢肿块是否恶性并需要手术的测试，是属于MAAA类别的测试的一个例子。OVA1已经由医疗保险承包商Highmark通过填补过程报销。
CMS的最新决定并不是关于Tier 1和Tier 2 CPT代码的分子测试是否将在CLFS下报销的最终决定。该机构将于11月公布PFS和CLFS的最终支付决定。利益相关者有30天时间对CMS的初步决定发表评论。