最初发表于8月16日。
通过Turna雷
孤注一掷为了让Avastin继续在乳腺癌患者的市场上销售，罗氏子公司基因泰克(Genentech)已要求美国食品和药物管理局(fda)继续将该药作为侵袭性疾病和有限治疗方案的患者的一种选择，这部分患者可能包括分子上明显不同的三阴性乳腺癌患者。
三阴性乳腺癌患者具有难以治疗的恶性肿瘤，不表达雌激素受体、孕激素受体或HER2基因。在6月的一次公开听证会上，FDA决定撤回对Avastin作为her2阴性转移性乳腺癌治疗的加速批准，几位三阴性乳腺癌患者提供了一些轶事证据，证明Avastin的反应更好(PGx记者6/29/2011)．
“加速批准的存在是为了促进在医疗需求未得到满足的领域提供额外的治疗方案。在一线her2阴性MBC中，对更好的治疗方法的需求是深刻的，”基因泰克在8月4日提交给联邦纪事报的一份提案中写道。“对于很少有其他治疗方法被认为合适的侵袭性疾病患者更是如此，包括三阴性转移性乳腺癌患者和her2阴性患者，激素受体阳性疾病的特征包括内脏转移、高肿瘤负担和疾病进展迅速。”
2008年，基因泰克加速批准Avastin与紫杉醇联合治疗尚未接受转移性疾病化疗的her2阴性转移性乳腺癌患者。去年12月，根据该机构肿瘤药物咨询委员会的建议，FDA宣布将取消Avastin的乳腺癌适应症。
在对FDA的决定提出上诉时，基因泰克要求FDA维持对Avastin的批准，同时该公司进行另一项验证性试验。与基因泰克最初获得加速批准的E2100试验类似，这项新试验将研究Avastin联合紫杉醇与单独紫杉醇的比较(PGx记者2011年1月26日)．这项新研究还将包括一种“生物标志物策略”，根据VEGF-A血清水平挑选出最佳反应者。
基因泰克最近的提案重申了其进行验证性试验的愿望，同时FDA继续为最需要的乳腺癌人群提供药物。该公司在133页的提案中表示:“该提案将允许继续仅与紫杉醇联合使用Avastin，但有一些限制，例如针对那些患有侵袭性疾病和治疗方案最少的患者进行标记，而基因泰克则进行了一项验证性试验，目的完全是为了显示CDER现在已经明确提出的要求。”
拟议的480例患者研究将有两个共同主要终点:总体患者人群的无进展生存期和血浆VEGF-A高患者的PFS。研究的次要终点为总生存期、一年生存期和缓解率。在研究开始三年半后，基因泰克计划进行中期分析，该公司表示，如果该试验似乎无法达到其终点，它可能会主动从乳腺癌治疗中撤回Avastin。
在6月份的听证会上，FDA官员似乎不愿意在未来几年内，在基因泰克进行另一项研究期间，保持对Avastin的使用，这将要求该公司开发一种伴随诊断方法，以挑选出最佳的应答者。在会议上，几位所谓的“超级反应者”乳腺癌患者谈到了Avastin如何阻止了他们的癌症进展，但基因泰克无法提供任何临床数据来支持生物标志物驱动的假设，以预测哪些患者使用Avastin治疗可能活得更久。PGx记者06/29/2011)．
“在缺乏临床试验和对照的情况下，我们很难从生存曲线或无进展生存曲线中识别出那些(超级应答者)患者，”FDA生物肿瘤产品部门主任帕特里夏·基冈在听证会上说。“我认为更令人信服的是……在2400名患者中，似乎没有一个群体表现出不同的行为。”
与出席公开听证会支持阿瓦斯丁上市的超级响应乳腺癌患者形成对比的是，基冈认识到，有许多女性没有参加听证会，是因为尽管接受了阿瓦斯丁治疗，但她们还是死于疾病，并遭受了严重的毒性。
基因泰克公司的官员已经承认，使用生物标志物来识别Avastin的最佳反应者将是一项具有挑战性的任务。该公司已经在7种肿瘤类型的血浆、肿瘤和宿主DNA的临床标本中评估了100多种潜在标记，但大多数线索都是初步的，需要确认。研究人员还不能确认某些在E2100中出现的有希望的VEGF多态性。尽管在一项名为AVADO的研究中，与VEGF-A低水平的患者相比，Avastin似乎能更好地延缓血浆VEGF-A水平高的患者的癌症进展，但该标志物无法预测哪些患者服用该药后寿命更长。
如果基因泰克失去了阿瓦斯汀的乳腺癌适应症，该公司去年70亿美元的销售额将减少约10亿美元。阿瓦斯汀也被批准用于转移性结直肠癌、非小细胞肺癌和胶质母细胞瘤的治疗，这些适应症不会受到FDA关于乳腺癌适应症的决定的影响。因此，这种药物将继续在市场上销售，肿瘤学家可能会给乳腺癌患者开非标签的处方。然而，保险公司可能不愿意为在这种情况下使用阿瓦斯汀的非适应症患者支付费用，每年的费用可能高达8万美元。
目前，医疗保险和医疗补助服务中心继续为阿瓦斯丁在转移性乳腺癌的治疗中提供资金。CMS决定支付医疗干预，如果该机构认为这是“合理和必要的”对医疗保险人群。CMS发言人Donald McLeod说:“说已经对阿瓦斯汀的覆盖做出决定是不正确的。PGx记者在7月份的一封电子邮件中。“到目前为止，FDA的行动还没有影响到CMS对阿瓦斯汀的付款。我们知道最近的咨询委员会投票是FDA正在进行的审查的一部分。随着局势的发展，我们将继续评估和考虑我们的选择。”
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在过去，CMS利用“全国覆盖决定”机制来支付政府资助研究的一部分的超标签肿瘤药物。2005年，在审查了现有证据和已发表的文献后，CMS发布了一份NCD，同意为奥沙利铂、伊立替康、爱比妥和阿瓦斯丁的超适应症使用支付费用，当这些药物被给予参加国家癌症研究所资助的9项国家试验之一的患者时。
虽然CMS尚未作出这样的声明，但有可能通过非传染性疾病(NCD)来促进阿瓦斯汀非适应症用药的支付。此外，CMS在决定是否为Dendreon公司的前列腺癌免疫疗法Provenge颁发NCD方面的经验——在此期间，该机构被指控药物配给——可能会使其不太急于启动另一种昂贵的癌症药物的评估。
Provenge三个疗程的价格为9.3万美元，在两项三期临床试验未能达到主要终点后，FDA的监管途径很困难。该药物于去年获得批准，此前第三次验证性试验显示，provenge治疗的患者比安慰剂治疗的患者生存期延长了4个月。一些癌症专家认为，这种生存优势需要在另一项试验中得到进一步证实。
FDA基于E2100试验的数据批准了Avastin，该数据显示，与紫杉醇组患者相比，Avastin/紫杉醇联合治疗患者的无进展生存期中位数有统计学意义上的显著改善，为5.5个月。然而，在这项试验中，给予联合方案的患者的总生存期没有改善。在随后的III期研究中，基因泰克未能显示出Avastin治疗的生存优势，这是FDA撤销该药物用于乳腺癌的批准的主要原因。
考虑到阿瓦斯汀治疗的高成本和FDA的负面评价，私人付款人可能会进行自己的技术评估，以确定他们愿意为哪些类型的乳腺癌患者报销该药。由于私人付款人经常将他们的支付政策与专业协会的指导方针挂钩，保险公司正在密切关注国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network)等组织，以跟踪他们在阿瓦斯丁用于乳腺癌方面的立场。
到目前为止，NCCN曾说过它支持将阿瓦斯丁作为乳腺癌治疗药物。在7月的一次投票中，其乳腺癌专家小组的24名成员投票赞成继续将阿瓦斯丁作为乳腺癌患者的治疗药物，一名委员会成员弃权。
相比之下，今年3月在圣加伦国际乳腺癌会议上，一个国际乳腺癌专家小组反对在这个时候用抗血管生成疗法治疗三阴性乳腺癌患者，比如阿瓦斯丁。“微弱多数的人同意，剂量密集的化疗应该被考虑用于[三阴性乳腺癌]患者，并且该小组强烈反对在这个时候纳入抗血管生成疗法，”圣加伦小组的成员在一篇文章中写道肿瘤学年鉴讨论会议要点。
对于伴有导管型疾病的三阴性乳腺癌患者，圣加伦大学的专家建议不要常规使用顺铂或卡铂，而倾向于使用蒽环类、紫杉烷类和烷基化剂进行治疗。尽管美国的保险公司和医生会注意圣加伦集团的建议，但这些建议可能对欧洲的付款人和肿瘤学家更有分量，因此可能会影响阿瓦斯丁在海外市场乳腺癌治疗中的使用。
生命科学咨询公司Scientia Advisors的定价、报销和市场准入实践负责人帕特里克·特里(Patrick Terry)认为，卫生监管机构和支付机构在决定是否将阿瓦斯汀作为乳腺癌患者的一种选择以及何时支付治疗费用时，没有关注分子定义的亚人群。
特里说:“根据目前的证据评估，普遍认为乳腺癌患者在死于高度异质性转移性肿瘤负担时，不能从这种高效的抗血管生成治疗中获益是荒谬的。PGx记者．“同样荒谬的是，在这个个性化医疗诊断的时代，昂贵的癌症组合疗法可以在没有预测分类器的情况下，向未分化的患者群体提供非标签治疗。”
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