纽约——达纳-法伯癌症研究所今年秋天将启动一个项目，鼓励肿瘤学家对一种基因疾病进行检测，这种疾病会显著增加一些接受5-FU(氟尿嘧啶)和希罗达(卡培他滨)化疗的患者发生危及生命和昂贵毒性反应的风险。
癌症研究所正在投资临床决策支持，因此当肿瘤学家在电子病历中指出患者将接受这些治疗时，他们将被提醒检测与这种疾病相关的DPYD基因变异，即二氢嘧啶脱氢酶(DPD)缺乏症。大约每1000名患者中就有1人携带两份DPYD基因变体，使代谢氟嘧啶所需的DPD酶(如5-FU和希罗达)完全失活，而约7%的白人和8%的非裔美国患者携带一份与部分酶活性相关的变体。在这些患者中，氟嘧啶可迅速积聚，增加毒性接触和发生严重、有时致命毒性的风险，特别是在完全缺乏氟嘧啶的患者中。
为了避免这种情况，一个国际公认的指南机构，称为临床药物遗传学实施联盟(CPIC)，建议至少检测四种经过充分研究的DPYD变体——DPYD*2A, DPYD*13, DPYD D949V和DPYD HapB3，并建议对部分DPD缺乏的患者减少50%的5-FU或希罗达起始剂量。太平洋保险委员会建议，对于完全缺乏氟嘧啶的患者完全避免使用这些药物，但如果必须使用氟嘧啶，则从降低75%的剂量开始，并密切监测它们的毒性。
去年秋天，林赛·默里(Lindsay Murray)给她写了一封信，描述了她母亲在接受希罗达之后在布里格姆妇女医院(Brigham and Women’s Hospital)的最后日子。随后，肿瘤医学家、达纳-法伯的质量和患者安全高级顾问约瑟夫·雅各布森(Joseph Jacobson)决定重新审视该研究所的DPYD检测。在与Dana-Farber公司内外的利益相关者会面后，他得出结论，是时候创建一个标准化流程来鼓励常规检测了，尽管像国家综合癌症网络和美国食品和药物管理局这样的实践设置机构表示，没有足够的证据推荐预处理筛查。
在实施这个项目之前，“我们不想等待NCCN做出改变或FDA(在药品标签上)添加一个黑箱警告”，雅各布森说。默里的信打动了她，她试图确保发生在她母亲身上的事情不会发生在另一个丹娜-法伯患者身上。
到2021年1月，卡罗尔·罗森已经在达纳-法伯医院接受了三年的治疗，并因转移性乳腺癌接受了多轮化疗和免疫治疗。但在第一轮服用希罗达的过程中，罗森在两周内瘦了18磅，腹泻加剧，口腔和食道疼痛。
尽管医生一直保证这些都是化疗的常见副作用，但几天后，罗森变得非常虚弱，无法走路或说话。默里冒着暴风雪开车送她的母亲去了布里格姆妇女医院的急诊室，在那里她接受了支持性护理。在医院的第四天，一名门诊肿瘤医生提到了DPYD缺乏，但医疗服务提供者未能获得足够的DPYD检测样本，而且等了太长时间才开出一种名为Vistogard(三醋酸尿苷)的严重副作用解药。
这种口服药物的标价估计为7.5万美元，如果在接受化疗的4天内服用，逆转氟嘧啶相关毒性的效果最好。照顾罗森的医疗团队似乎“完全不知道DPD缺乏是什么，也不知道需要多快才能扭转这种状况，”默里说。
到最后，罗森的嘴唇、嘴巴和喉咙都布满了血渍。她的皮肤开始脱落。她的头发掉光了。她无法控制自己的大便。默里把加湿器举到她母亲的嘴边连续7个小时，因为她不能吞下自己的唾液。2021年2月22日，她看着母亲在痛苦中去世。
那些不认为DPYD预处理测试已经准备好广泛实施的人在听了Rosen的故事后可能会指出，即使做了一个测试，它也可能不会改变结果。检测结果可能是阴性的，因为它没有衡量她母亲的DPD相关的特定变体，或者她可能是由于非遗传因素而缺乏DPD。
例如，FDA已经表达了对检测与此病相关的特定DPYD变异的敏感性的担忧。与此同时，负责NCCN指南的专家认为，除了遗传因素，还有太多其他因素影响希罗达的毒性——患者的年龄、肾功能、微生物群和饮食——他们不知道如何结合DPYD检测信息来调整剂量。
Murray说，无论是否进行检测，Rosen的症状明显表明DPD缺乏，他与DPD缺乏的患者交谈过，这些患者在这些毒性反应中幸存下来，他们的家人也目睹了自己的亲人死于DPD。Murray和其他DPD缺陷患者及其亲属在去年成立了“通用DPD/DPYD检测倡导组织”(AUDT)，这是一个教育患者和肿瘤医生并敦促进行预处理检测的组织。
9月，默里写信给雅各布森说，她相信她母亲对希罗达的毒性反应很可能是由于DPD缺乏，她的死亡是可以避免的。她想和他一起工作，以确保这种事情不会发生在其他人身上。
默里在信中写道:“丹娜-法伯一直是癌症治疗领域的领军人物……她将病人的安全放在第一位，可以帮助改变治疗标准。”“我希望我妈妈的故事能成为一种催化剂，推动达纳-法伯以及其他学校发生改变。”
令人信服的证据
氟嘧啶通常用于治疗胃肠道、乳腺癌、头颈部癌症。美国每年有25万人接受5-FU治疗，其中约三分之一的人会出现3级或更高级别的治疗相关毒性反应，估计有1300人死于这些不良事件。研究表明，部分缺乏的患者，携带四种最受研究的DPYD变异之一，因氟嘧啶发生3级或更高不良事件的可能性是其他患者的5至8倍由于这些变异而部分或完全缺乏的患者在超过25倍的风险死于毒性的几率要比没有这些变异的人高。
有数据显示基因型引导的给药与标准护理相比减少了严重的毒性和死亡预处理试验是具有成本效益的．在一项研究在前瞻性筛查DPYD*2A变异的患者中，携带者接受较低剂量的氟嘧啶，28%的患者发生严重不良事件，无人死亡，而在历史对照组中，73%的患者有严重毒性，10%的患者死亡。
负责结肠癌指南的NCCN小组在其最近的建议但该公司表示，除非有证据表明，对部分DPD缺乏的癌症患者给予较低的、基因型知情的剂量也不会降低氟嘧啶的疗效，否则不会支持预处理试验。这些化疗通常被作为辅助治疗的一部分开给早期结直肠癌患者，那时治愈的机会更大。
“我们担心的是，在根据辅助剂设置的不完整数据调整剂量时，可能会危及患者的治愈潜力。”Al Benson和Alan Venook是NCCN结肠、直肠和肛门癌症指导小组的胃肠道肿瘤学家，他们在一份联合声明中说。目前没有数据向我们保证太平洋太平洋委员会建议的减少氟嘧啶剂量不会影响结果。”
FDA在2016年加强了在标签上的毒性警告Xeloda而且研究者用并告诉医生，对于完全缺乏DPD的患者，要避免使用这些药物。但该机构也表示，“没有足够的数据来推荐通过任何特定测试测量的DPD部分活性的患者的特定剂量。”此外，该机构还规定，如果患者知道自己缺乏DPD，他们有义务通知医生。
标签更新是为了回应公民请愿书来自Ken Surprenant，他的第一任妻子Kathryn患有直肠癌，并于10年前死于FOLFOX (folinic acid, 5-FU和奥沙利铂)的毒性。Surprenant发现Kathryn死后患有DPYD缺陷，通过测试他们的四个孩子，他们都是DPYD变异携带者;他不是。在回应他的请愿书时，FDA给出的不推荐DPD筛查的主要原因之一是现有的检测并不可靠准确。
然而，像Surprenant这样的患者倡导者和越来越多的PGx支持者继续向NCCN和FDA请愿，要求他们重新考虑自己的立场，特别是欧洲和其他地方的监管机构现在支持DPYD筛查，而美国的检测质量、成本和报销都在改善。
欧洲药品管理局，到2020年，建议对患者进行DPD缺乏症检测处方fluoropyrimidines之前。的国家卫生服务在英国和魁北克省政府也支持预处理基因分型。
在美国，尽管DPYD检测不包括在指南中，但数十家实验室提供检测，一些像Invitae这样的实验室在保险不支付的情况下，让患者自行支付约250美元的费用。与此同时，MolDX，一个为分子诊断建立地方医疗保险覆盖政策的项目，已经同意太平洋保险公司认为可采取行动的PGx测试。这意味着评估CPIC指南中的DPYD变体的测试应该在遵循MolDX政策的28个美国州的医疗保险覆盖范围内。至少有一家商业保险公司信诺(Cigna)也承保DPYD检测。
Surprenant提出了这些观点在他的第二次请愿中要求FDA在5-FU和希罗达的标签上添加方框警告，强调DPD缺乏症患者存在严重毒性的风险;建议医生筛查患者的DPYD变异，并调整携带者的剂量;并赋予医生与患者讨论DPD缺乏相关毒性风险的责任。在这份申请中，Surprenant还解决了FDA对现有检测准确性的担忧。
批评者认为，DPYD检测结果为阴性并不一定意味着患者没有DPD缺陷，或不会因非遗传因素或未检测的变异而出现严重毒性反应。太平洋保险公司保持着DPYD变体及其功能列表，截至2020年2月，根据不同程度的证据，已标记出27种无功能或功能变体减少。
然而，市场上的PGx检测不能检测一组标准的DPYD变体，患者可能得到阴性结果，但仍有发生毒性的风险。例如，非裔美国人出现假阴性结果的风险特别高有害DPYD变体(即DPYD-Y186C)，没有在白种人中出现，可能不包括在商业测试面板中。
Surprenant在他最新的请愿书中承认，目前可用的检测可能产生假阴性结果。然而，研究表明，现有测试的积极预测价值在82%到88%之间。“如果你得到了假阴性的检测结果，那么我们对患者的治疗就和我们今天没有检测的治疗一样，”Surprenant说，他也是aut患者倡导组织的主席。“医生发誓不伤害任何人。测试并不完美，但测试确定的患者有风险，你可以调整剂量，这比今天的护理标准更好。”
相反的担忧，也是NCCN的主要担忧，是并非所有部分DPD缺乏的患者都有发生严重毒性反应的风险，因此可能失去从治疗中完全受益的机会，因为他们接受了较低的氟嘧啶剂量。研究表明，高达40%的部分缺陷变异携带者可能不会有严重的化疗反应。
试验的支持者反驳说，没有证据表明dpyd引导的剂量会降低治疗效果，而且NCCN小组忽视了应该减轻他们担忧的关键证据。Dana-Farber的GI肿瘤学家道格拉斯·鲁宾森(Douglas rubison)在癌症研究所决定启动正式的DPYD检测项目多年前就开始对患者进行筛查。他说，他按照CPIC的指导方针，开始降低变异携带者的剂量，然后在第二个周期增加剂量。鲁宾森说:“如果他们表现良好，到第三个周期时，他们就会得到完整的剂量。”“但如果他们在50%的剂量下有困难，那么你就避免了他们发生潜在的严重或致命的不良事件。”
密歇根大学药学院的药学助理教授丹尼尔·赫兹引用了药代动力学分析显示这种基因型指导剂量使变异携带者的氟嘧啶暴露与接受标准剂量的野生型患者的氟嘧啶暴露正常。考虑到通过充分有力的临床试验解决NCCN疗效问题的挑战，Hertz认为，药物暴露数据应该提供保证，确保cpic推荐的剂量是适当校准的，并且不会降低氟嘧啶的疗效。
与此同时，NCCN小组坚持认为，氟嘧啶暴露数据不是疗效的可靠替代指标，特别是当患者将这些治疗作为联合方案的一部分并可能产生累积毒性时。此外，许多基因型引导给药的关键研究都考虑了接受5-FU或希罗达的患者，鉴于5-FU作为结肠癌治疗的主要手段的重要性，专家小组希望看到更多关于5-FU的具体数据。Benson和Venook说:“我们需要单独使用氟尿嘧啶的数据，而不是与卡培他滨结合使用的数据，因为卡培他滨给药太复杂，无法以这种方式进行研究”，因为它的代谢可能受到许多其他非遗传因素的影响。
赫兹和其他测试支持者一直对如何进行研究和获取NCCN想要的数据感到困惑。由于减量或无功能的DPYD变异在人群中不常见，因此在接受减量和标准剂量的基因型和非基因型患者中进行随机试验比较结果将花费太长时间和太昂贵。对已知有DPD缺陷相关高危变异的患者给予标准剂量的氟嘧啶也可能被认为是不道德的。
“想要永远不存在的证据是荒谬的，”芝加哥大学医学个性化治疗中心主任马克·拉坦(Mark Ratain)说。Ratain支持在癌症患者确诊时不仅检测DPYD变异，还检测一组临床可操作的PGx变异，以指导当前和未来的治疗方法。
Benson和Venook承认，pgx剂量是否会降低疗效的问题“可能无法通过随机对照试验来回答”，并建议有说服力的数据可能来自一个前瞻性的、真实的研究。“但现在，基于DPYD变体的剂量减少水平并不是基于高质量的证据或临床结果，”他们坚持说，并补充说，他们不知道NCCN结肠癌指南的下一个版本将如何描述DPYD检测，但该小组将继续讨论这个问题，并考虑有新数据的请愿书。
让赫兹感到鼓舞的是，本森和Venook似乎至少开放地考虑现实世界的结果数据，他说，这些数据可以从欧洲和美国的机构收集，这些机构已经实施了DPYD测试。但令他失望的是，他们没有发现全身药物暴露数据是治疗效果的可靠指标。他指出，FDA在为特殊人群推荐药物剂量时，在批准仿制等效药时，甚至在全身氟嘧啶类药物时，也考虑了暴露数据。(FDA没有回答关于本文的问题，因为它处理的是一个悬而未决的公民请愿。)
作为芝加哥大学医学院的首席医院药理学家，Ratain说任何了解药理学的医生都不需要更多关于dpyd告知化疗剂量的影响的证据。他说:“有许多肿瘤药物的剂量可以减少50%或更多，而不降低疗效，这也将减少药物成本、药物不良反应和患者的痛苦。”“但我们很少注意给药的准确性。”
他感到鼓舞的是，FDA似乎终于开始注意优化新的分子靶向癌症疗法的剂量，通过擎天柱计划。fda批准了阿斯利康/第一三共制药的新药Enhertu(曲妥珠单抗，德鲁替康)的低剂量治疗her2突变肺癌，上周使用了该项目的指导。
不等待
尽管来自检测倡导者的呼吁和请愿没有动摇FDA和NCCN，但他们成功地说服了全国各地的几家癌症中心，让肿瘤学家了解DPD缺乏的情况，并促使他们下令对考虑氟嘧啶治疗的患者进行检测。在这些机构中，这些努力通常是在肿瘤医生的敦促下开始的，他亲眼目睹了不做预处理检测的毁灭性后果。
2013年，Gabriel Brooks在Dana-Farber的肿瘤医学职业生涯早期，他有一个病人在接受FOLFIRINOX (FOLFIRINOX是叶酸、5-FU、伊立替康和奥沙利铂)后不久，每天排便多达10次。布鲁克斯是一名GI肿瘤学家，她一直在调整伊立替康的剂量，认为这是原因，但这没有帮助，她正在考虑停止癌症治疗。当他最终进行DPYD测试时，发现了一种有害的变体。“她没有出现致命的毒性，但却出现了严重的毒性，我当时调整的药物是错误的，”他说。“如果我一开始就知道(她的DPYD身份)，我就可以挽救她两个月的痛苦。”
布鲁克斯当时并没有经常做DPYD的预处理测试，因为他不想成为同事中的异类，但在这次经历之后，他不在乎了。“我认为我是对的，我就会这么做，”他说。几年后，当他加入达特茅斯癌症中心(Dartmouth Cancer Center)时，他继续对患者进行检测，并敦促他的同事们也这样做。“我对这个有点着迷了，”布鲁克斯承认。
2019年，癌症中心的一名患者对5-FU产生严重反应，反应性测试显示DPD缺乏，说服其他GI肿瘤学家开始测试并不难。布鲁克斯拒绝透露该案件的细节，因为他没有得到公开谈论此事的许可，但他只是简单地表示:“这是一种我们再也不想看到的毒性。”
现在，该机构的实验室每周进行三次DPYD测试达到90%的测试符合性在考虑5-FU或希罗达的GI癌症患者中
在Dana-Farber，雅各布森收到默里的信后，他联系了自称为DPYD测试劝服者的鲁宾森，并召集了一个包括医生、药剂师、护士、金融专家和包括默里在内的患者权益倡导者在内的工作组。他们一起设计了一个项目，试图让每年大约1000名在癌症中心接受5-FU或希罗达治疗的患者能够方便地进行DPYD预处理检测。当它在今年秋天启动时，该项目将首先关注乳腺癌和GI癌患者，他们经常接受氟嘧啶。
该项目将对患者进行DPD缺乏方面的教育，并对住院医师和医师助理进行培训;开发DPYD测试的电子决策支持警报;并创建一个程序，通过pgx训练的药剂师可以帮助医生调整DPD缺乏患者的剂量。Dana-Farber有雄心建立自己的内部PGx小组，但目前正将DPYD测试外包给梅奥诊所实验室。该机构将跟踪项目的进展有多少病人测试结果是否及时返回以帮助医疗决策，以及医生如何改变治疗决定。
虽然支付覆盖率在提高，但它仍然是可变的，这就是为什么在芝加哥大学医学院这样的机构，即使有像Ratain这样的PGx倡导者，对DPYD和其他可操作基因的抢先测试主要是在研究中提供的一个主要原因。拉坦说:“很难说你会为一个病人做基因分型，但对另一个病人，他的支付人不支付，应该有一个不同的护理标准。”为了避免这种准入差异，积极鼓励采用DPYD检测的癌症中心，如Dana-Farber和Dartmouth，承诺不平衡患者的账单。
克利夫兰诊所的胃肠道恶性肿瘤项目主任阿洛克·霍拉纳(Alok Khorana)说:“如果我们需要的话，从预防(DPYD检测)对患者造成伤害的角度来说，这是值得的。”尽管基因分型的高成本和漫长的周转时间曾是反对常规检测的原因，但当克利夫兰诊所在2020年重新审视这个问题时，这些不再是问题。
该机构目前正在为所有考虑在其主校区使用氟嘧啶的GI癌症患者提供预处理DPYD检测，并计划将其扩展到其他类型的肿瘤患者，并在区域中心和佛罗里达校区推广该项目。DPYD检测在克利夫兰诊所的内部实验室每周进行两次，结果在两到三天内返回，这与大多数患者服用第一剂希罗达或5-FU的时间完全一致。
Khorana等待这样一个节目已经很长时间了。20年前，他的一个病人因服用氟嘧啶而严重中毒，尽管病人没有死，但霍拉纳从未忘记这件事。“我知道这种事很少发生。我知道这就是反对筛查的理由，”他说。“但这些争论没有考虑到可能发生在患者和家属以及照顾他们的提供者身上的毁灭性后果。我们从事这一行是为了帮助人们，而不是伤害他们。”
问病人
同样不推荐DPYD检测的美国临床肿瘤学会在6月的年会上举办了一场关于这个话题的辩论，Venook在会上表示反对前处理检测。Venook是加州大学旧金山分校的肿瘤学和转化研究教授，同时也是NCCN结肠癌小组的副主席，他承认，对于完全没有DPD活性的患者，人们会预期“明显可怕的，如果不是致命的，毒性几乎是肯定的”，但他仍然不支持测试。
援引的一项研究几年前，他领导的1000多名转移性结直肠癌患者接受了含有5-FU的一线治疗方案，没有人死于治疗相关的毒性。他断言，完全缺乏DPD的情况“几乎不常见，进行一项寻找DPYD活性完全缺乏的测试不太可能产生结果。”
维努克的理由，即使是作为辩论的一部分而提出的，在布鲁克斯看来也是家长式的。他说:“为什么不问问病人是否愿意来一次千分之一的掷骰子呢?”
即使患者没有死亡，DPYD有害变异的携带者仍有严重的非致命性毒性的显著风险。作为分析建模的一部分成本效益的在结肠癌患者的前处理DPYD检测中，Brooks和同事计算出每48例患者中有1例通过筛查可避免3/4级毒性。布鲁克斯说，虽然负责NCCN指导方针的肿瘤学家似乎愿意不推荐PGx检测，并赌病人不会出现严重的毒性反应或死亡，但并不是他们，而是病人承担了这场赌博的所有风险。
考虑到这些可能性，鲁滨逊说他有道德义务为他的病人提供DPYD检测，因为如果他自己是一个将要接受5-FU或希罗达的癌症患者，他自己也会希望接受检测。鲁宾森说:“如果我知道有一种廉价的快速检测方法，可以消除这些药物致我死亡的千分之一的可能性，我就会想要这种检测方法。”
布鲁克斯注意到，他对实施PGx检测的风险/收益计算与NCCN小组的负责人非常不同，他认为这可能是由于在癌症护理中可接受的毒性水平上的代际差异。布鲁克斯回忆说，他的一位导师曾对他说:“比起化疗，你必须更害怕癌症。”他说，他不同意导师的观点，他愿意接受能够为他的病人确定最佳药物和剂量的工具。
其他人将美国对DPYD检测的不情愿归咎于肿瘤学家缺乏PGx专业知识。“大多数肿瘤学家甚至从未听说过太平洋保险公司。他们不认为它是一个指导机构，”DPYD检测供应商Invitae药物基因组学医学事务总监Kristine Ashcraft说。本月早些时候，Ashcraft带头向NCCN请愿，得到了其他PGx专家的支持，要求NCCN推荐DPYD检测。
PGx的支持者希望DPYD测试所经历的一些障碍可能会被解决正确药物剂量法．该法案于今年在美国众议院提出，将促进公众对PGx的认识运动，并为医生提供教育项目，并为PGx实施研究等提供资金。
在采用DPYD检测方面，经常被誉为精准医疗领头羊的美国落后于欧洲，这让一些人感到奇怪。默里将其归咎于美国以利润为导向的医疗体系。制药行业历来不提倡PGx，因为测试可以指导患者接受更低剂量的药物或完全不同的治疗。希罗达是罗氏的重头药，但自从仿制药在2013年上市以来，一些行业观察人士表示，或许罗氏没有什么理由在DPYD测试上采取任何立场。
“基因泰克应该提倡这一点，但他们没有，”默里坚持说。罗氏子公司基因泰克拒绝就是否与FDA讨论更新Xeloda的标签和DPYD检测信息发表评论，但指出FDA的肿瘤学部门中心选拔了希罗达项目更新这是一项根据上市后数据更新药品标签的倡议。
责任的威胁
如果没有别的，一些PGx专家说，责任的阴影可能会促使一些癌症中心认真考虑实施DPYD检测。由于欧盟的监管机构已经建议进行检测，太平洋保险公司已经发布了剂量指南，而且有更好的检测和报销，“如果不进行检测，就会产生一些有趣的责任问题，”拉坦说。
Joanne McIntyre于2019年对俄勒冈健康与科学大学提起的过失诉讼，最近以100万美元的赔偿达成和解。该诉讼在ASCO年度会议上关于DPYD检测的辩论中被提出，并在观众中引起了一些轰动。麦金太尔已故的丈夫大卫于2018年在俄勒冈州立大学成功地接受了whple手术，并被开出了希罗达佐剂。
第一轮化疗结束后不久，他开始呕吐和腹泻，然后出现口腔溃疡和全身皮疹，几天后，他不得不住院，因为症状迅速恶化，药物无法控制。住院的时候，他吃不下东西，患有难治性腹泻，白细胞计数极低。医务人员不断地把堵塞在他嘴里和喉咙里的痰抽出来。入院医生怀疑DPD缺乏症，要求做基因测试和维斯托加德解毒剂，但一切都太晚了。大卫于2018年12月12日去世。
“卡培他滨会把你的身体生吞活剥，”autt的成员麦金太尔说。“大卫有部分DPD缺乏。那些完全缺乏的人会变黑。他们的身体在里面燃烧。”
在她的诉讼中，麦金太尔指控OHSU未能获得知情同意。如果该机构在开始使用希罗达之前就告知她的丈夫与DPD缺乏相关的风险和可用性测试，他会希望进行测试，而不会在知道自己有严重毒性风险时使用希罗达。
作为和解协议的一部分，OHSU否认有任何不当行为，但同意将DPD缺乏症告知希罗达或5-FU的患者，并对研究人员进行相关教育。OHSU还将为医务人员举办一次教育研讨会，介绍如何检测DPD缺乏症、识别化疗的早发毒性以及快速使用Vistogard。
当被问及OHSU是否考虑在McIntyre的诉讼后实施预处理DPYD测试时，该机构表示，这是肯定的国家癌症指南和循证医学实践由国家专家在该领域的共识制定。OHSU在一份声明中说:“美国主要癌症协会制定的国家治疗指南不建议在开始化疗之前进行DPD检测。”
麦金太尔在宣传工作中向患者和医生宣传DPD不足，她强调说，在她丈夫住院的近两周时间里，医院向保险公司支付了50万美元。麦金太尔说:“他本可以花250美元做一次检测。”他还补充说，“我希望我的律师在和解协议中把检测作为我们的要求之一。”
尽管如此，她赞扬OHSU致力于DPD缺陷教育。她说:“培训研究员的工作量很大。”“在他们结束实习期后，他们将去其他医院接受培训。这是传播信息的一种方式。”
虽然麦金太尔的诉讼引起了一些肿瘤学家的注意，但只要NCCN和FDA不支持DPYD检测，癌症中心就可以一直说这不是治疗标准。例如，一些测试的支持者指出，梅奥诊所(Mayo Clinic)，尤其是PGx和DPYD研究的领导者，在其肿瘤医生中没有一个常规DPYD测试的框架。与此同时，梅奥诊所实验室确实将DPYD检测作为一项商业服务提供，而其他机构如达纳-法伯正在将他们的检测外包给实验室。
梅奥诊所综合癌症中心的GI肿瘤学家Thor Halfdanarson说，DPYD检测目前是选择性的，尽管医学肿瘤学、药理学和PGx小组正在讨论在接受氟嘧啶的患者中更常规的应用。目前，该测试在该机构“很容易获得，很容易订购”，培训生和临床工作人员正在接受使用该测试的教育，Halfdanarson说。随着有关测试效用的数据越来越好，我们将讨论这种测试是否应该更常规地使用。”
事实上，大多数癌症中心仍然不鼓励更多的DPYD检测，尽管不检测的潜在责任和人力成本，说明了NCCN和FDA在制定护理标准方面的力量。最近的一次调查由Hertz领导的约60名美国肿瘤学家发现，只有两人要求对至少10%的患者进行DPYD检测。当被问及为什么不进行检测时，超过一半的人表示，这是因为DPD缺乏的情况很罕见，近一半的人指出缺乏指导方针。
“越来越多的癌症中心在做DPYD检测。似乎有很大的势头在形成。”“但指导方针或监管机构是解开这个谜团的关键。”