纽约——一个医疗保险承包商提出的用于个性化癌症治疗的下一代测序检测的覆盖标准可能会显著改善一些学术癌症中心和拥有大型内部检测小组的卫生系统的报销前景。
国家政府服务发布了一个本地覆盖决定草案,或LCD在9月份概述了它将覆盖NGS测试的情况，该测试评估了晚期非小细胞肺癌、结直肠癌和其他实体肿瘤患者的50多个基因。该提案将积极影响国家政府服务公司管辖范围内实验室的NGS检测报销，该管辖范围包括纽约、几个新英格兰州、伊利诺斯州、威斯康星州和明尼苏达州，尽管利益相关者对书面政策的某些方面有疑问和担忧，并要求澄清。
“过去几年，临床实验室分子检测的报销情况非常糟糕，”新罕布什尔州Dartmouth-Hitchcock医疗中心(Dartmouth-Hitchcock Medical Center)的病理学家埃里克·卢(Eric Loo)说。该中心是一个大型学术卫生系统，在Illumina TruSight平台上进行内部170基因实体肿瘤小组。“(报销)在过去几年有所改善，但对较大测序板的报销仍处于灰色地带。”
NGS癌症检测的医疗保险覆盖范围在医疗保险和医疗补助服务中心覆盖全国的决心即非传染性疾病。那决定建立了NGS检测的医疗保险覆盖范围，美国食品和药物管理局已批准作为辅助诊断，指导晚期癌症患者的治疗决定。然而，CMS让其医疗保险承包商在没有获得FDA批准的情况下制定了涵盖实验室开发的NGS癌症检测的政策。
NCD使得获得fda批准的大型NGS面板(如Foundation Medicine和Guardant Health提供的)的报销更加可靠，促进了它们的使用，尽管未经监管机构批准的实验室开发的NGS面板的地方医疗保险覆盖范围仍根据承包商的政策在全国各地有所不同。例如，MolDx项目为医疗保险承包商Palmetto、Noridian、CGS和Wisconsin Physicians Services提供了基因检测覆盖政策，该项目为大型NGS癌症小组发布了相当广泛的标准，该小组测量实体瘤和血癌中的50多个基因。这四家医疗保险承包商管理着在美国一半以上的州进行的分子检测的覆盖面。
相比之下，国家政府服务目前覆盖了符合特定标准的晚期非小细胞肺癌和结直肠癌患者的小型基因检测小组。这就是为什么国家政府服务部的LCD草案是一件“大事情”，赛默飞世尔科学公司(Thermo Fisher Scientific)的报销策略主管Rob Dumanois说。该公司销售分布式NGS套件，从更小的定向面板到500个基因面板，到卫生系统和实验室内部实施。
Dumanois说:“唯一的NGS检测覆盖了晚期实体肿瘤适应症的体细胞突变，要么是非小细胞肺癌或结直肠癌的5到50个基因的小组，要么是[纪念斯隆-凯特琳]的msc - impact检测。”“就是这样。因此，医疗保险的起点肯定远远落后于许多其他司法管辖区。”
然而，在其LCD草案中，承包商似乎“保证”覆盖NGS面板，分析5到50个晚期NSCLC和结直肠癌患者的基因，诊断报销专家和顾问Bruce Quinn说。但承包商现在也表示，任何患有晚期实体瘤的患者，包括晚期非小细胞肺癌和结直肠癌患者，“可能”被覆盖在一个测量超过50个基因的大小组中，如果小小组“不足”。
该文件引起了实验室专业人员的注意，特别是在纽约和新英格兰，那里的学术机构和卫生系统高度集中，具有内部的NGS能力。尽管大多数肿瘤学家仍然从外部商业实验室订购NGS面板检测，但更多的医疗保健机构遍布全国正在安装内部测试出于降低成本、缩短结果周转时间的愿望，并改善当地社区的精准肿瘤治疗和试验准入。
例如，马萨诸塞州总医院(Massachusetts General Hospital)开办了一些有针对性的NGS癌症小组，这些小组可能会受到国家政府服务公司(National Government Services)拟议的覆盖政策的影响。在上周由承包商主办的一次公开会议上，MGH综合诊断中心的医学主任Joe Lennerz对该政策表示支持。Lennerz说:“全面基因分型是最有效和可扩展的解决方案，它将与肿瘤学和癌症治疗的新进展保持同步，以改善患者的预后，而不是一次对单个癌症进行单独的个体测试。”
杜马诺伊斯在接受采访时表示:“从行业角度来看，我们认为这真的是一件好事，你永远都不想对本质上的好事过于挑剔。”“这只是它的写作方式，取决于你想如何看待它，有(几个)领域让我们大多数人摸不着头脑。”
定义“全面”
在LCD草案中，承包商指出，“基因组序列分析面板”将被认为是合理和必要的，对于新诊断和之前治疗的晚期NSCLC患者，以及某些转移性结直肠癌患者，他们正在考虑抗egfr治疗。国家政府服务局接着提议为晚期或难治性实体肿瘤癌症患者提供更大的NGS检测，通常称为全面基因组分析，或CGP检测，当单分析检测或5到50个基因检测“不足”时。
承包商将“全面的”基因组分析测试定义为那些检测“数百个基因”中的单核苷酸变异、插入/删除、拷贝数改变以及结构和拼接位点变异的测试。根据LCD草案，这种检测可以评估突变模式，如错配修复缺陷(dMMR)、微卫星不稳定性(MSI)和肿瘤突变负担(TMB)，甚至可能进行RNA测序。
“安保赞扬国家政府服务机构认识到在某些患者中全面基因组测序的临床价值，”分子病理学协会经济事务委员会主席兼MAWD病理学集团首席执行官Samuel Caughron在一次采访中说。但是，该协会担心，在LCD草案中没有详细说明小型面板何时“不足”，可能会导致大型面板的过度使用。“从政策上看，还不清楚供应商如何证明小型电池板的不足是合理的，”考ron说。
Quinn说，尽管LCD草案的语言在这一点上很“模糊”，但一种解释可能是“任何需要TMB的患者都是5 - 50个基因面板测试都不够的患者”。“如果这是我们的意图，几句话就能说清楚。”
越来越多的肿瘤学家订购了可以计算MSI、dMMR、TMB和NTRK融合的大型NGS面板，因为具有这些肿瘤生物标志物的难治性癌症患者现在可以接受免疫治疗和靶向药物，而不管他们患的是哪种癌症。鉴于FDA批准了几种具有组织不可知适应症的癌症药物，包括默克公司的PD-1抑制剂pembrolizumab (Keytruda)、TRK抑制剂larotrectinib(拜耳公司的Vitrakvi)和恩特替尼(Genentech公司的Rozlytrek)，国家政府服务部门的LCD草案承认需要进行更广泛的NGS测试。
“NGS CGP检测可能特别有利于25%的罕见癌症类型的患者，那些没有有效的替代治疗方案的患者，以及很少获得肿瘤分子分析或超适应症治疗的服务不足的少数人群。”该承包商在政策草案中写道，并补充说，尽管关于这种检测的价值存在着相互矛盾的文献，但由于“社会对晚期癌症中NGS CGP检测的广泛支持，国家政府服务部门保留认为这种检测适合晚期体细胞癌症。”
然而，在讨论LCD草案的会议上，实验室专业人员和病理学家建议承包商更好地定义它所认为的“全面的”基因组分析，以达到覆盖和计费的目的。目前，LCD草案似乎认为测试是“全面的”，如果它们测量了数百个基因，并能够计算TMB等生物标志物。同时，承包商在草案LCD中明确指出循环肿瘤DNA和种系检测不在其政策范围内。
在会议上,Tempus为癌症患者提供一系列NGS服务，该公司医疗事务高级副总裁Calvin Chao指出，芝加哥实验室对患者的肿瘤和正常样本进行了全面的基因组分析，以更好地区分遗传变化和驱动肿瘤的变化。正如所写的，LCD可能不会偿还实验室的种系分析，即使它是为了更好地区分目标体细胞改变。
此外,“ctDNA可用于评估实体肿瘤中的[可操作的生物标志物]，特别是在组织获取不足的情况下，当患者无法通过程序获取肿瘤样本时，”Caughron说，并补充说AMP将要求承包商取消ctDNA检测的覆盖限制。
编码清晰
来自达特茅斯-希区柯克的Loo也代表新罕布什尔州病理学家协会在公开会议上发言，他进一步指出，CPT代码国家政府服务要求实验室为综合NGS面板(81455)收费，描述了测量超过50个基因的测试，但可能与承包商的概念不一致的综合面板作为一个可以计算TMB。
据专家称，为了计算TMB，研究小组必须评估至少300个基因的改变。达特茅斯-希区柯克公司内部进行的170个基因检测技术上是一个全面的基因组面板，可以使用CPT代码81455进行收费，因为它测量了50多个基因，但该面板无法确定患者的MSI或TMB。
“81455编码的测试在大小和组成上可能非常不同，”caaughron在电子邮件中表示，他代表AMP回应了类似的担忧。“虽然一些较大的小组能够评估微卫星不稳定性、拷贝数和肿瘤突变负担等问题，但假设所有81455名称下的分析都具有相同的能力是不正确的。”
根据LCD草案，一旦一个实验室为使用CPT代码81455的“综合”测试向医疗保险公司收费，它就不能为同一患者的其他分子测试收费，即使第一次测试不够全面，不足以测量MSI或其他生物标记物。在计费和编码指令国家政府服务局表示，在为患者提供服务的同一天，它将“自动拒绝”任何与CPT代码81455一起计费的其他分子检测CPT代码。
例如，如果达特茅斯-希区柯克(Dartmouth-Hitchcock)的实验室对患者的样本进行170个基因检测，并进行其他PCR或免疫组化检测，以确定MSI或dMMR，国家政府服务局(National Government Services)将拒绝根据提议的政策为这些额外检测提供保险。卢在会议上说:“考虑到CPT准则下的测试的多样性，这似乎不太公平。”
此外，大型NGS组检测可能需要大约一个月的时间才能返回结果，在这种延误中，医生可能希望进行单基因检测，以帮助患者快速得到治疗。威尔康奈尔大学的病理学家Michael Kluk在会议上告诉国家政府服务局，它禁止为这种辅助检测报销的政策可能会对病人的护理有害。
重复的需求
实验室和病理学界还要求国家政府服务机构提供更明确的过程，以确定一个综合的NGS小组是否分析最小的、治疗上可行的基因覆盖。根据LCD草案，该测试必须至少评估国家综合癌症网络的生物标记物纲目最新版本的第1或2A类生物标记物。虽然NCCN可以在一夜之间改变指导方针，并建议肿瘤学家测试新的可操作基因，但实验室需要花更长的时间将它们添加到现有的小组和重新验证测试。
Caughron说:“(在指导方针中)添加一种新的生物标志物可能会潜在地使临床试验的覆盖范围失效。”“AMP希望看到这一要求得到改进，以确保如果新的生物标志物被添加到本纲要中，承包商将允许临床实验室有足够的时间准备或重新验证试验。”
最后，许多实验室团体对国家政府服务局的提案提出了担忧，该提案规定，如果测试没有得到FDA批准，实验室必须在同行评审期刊上发表分析验证数据。根据CLIA的规定，公布验证数据并不是必须的。CLIA是一项联邦标准，实验室在进行高复杂性人体测试时必须达到该标准。AMP计划要求国家政府服务部门取消这一要求。
Caughron说:“CLIA中规定的法规要求已经提供了严格的验证要求，在将检测方法提供给患者之前必须遵守这些要求。”“要求发表同行评议的研究作为报道的条件是繁重的，与CLIA和第三方认证机构(如美国病理学家学院)的现有要求重复。”
纽约拥有美国各州中最严格的实验室测试上市前评估流程，韦尔康奈尔大学的Kluk和其他在该州实验室工作的人在会议上告诉国家政府服务机构，公布验证数据的要求是繁重的。哥伦比亚大学欧文医学中心(Columbia University Irving Medical Center)的病理学家马赫什·曼苏哈尼(Mahesh Mansukhani)说:“我们的验证由纽约州卫生部的临床实验室评估项目进行审核。”“这应该被视为等同于同行评审的出版物。”
尽管要求更多的细节和清晰的液晶显示草案，行业观察人士似乎普遍乐观的国家政府服务愿意提供更广泛的覆盖大型NGS面板，因为该政策可能鼓励进一步采用内部NGS癌症检测在卫生系统和学术机构，使他们能够提供精准的癌症治疗的更多患者在他们服务的社区。
Loo指出，即使在大型NGS检测板报销困难的环境下，与医生从外部商业实验室订购检测相比，机构通过内部检测损失的钱更少。此外，内部测试可以让下一代供应商适应精准医疗。“如果我们不提供内部测试，医生或病理学培训生将无法实际接触到测试方法。他们真的需要了解在提供高复杂性测试时可能遇到的所有螺母和螺栓以及测试陷阱，”Loo说。“否则，他们将来肯定没有资格提供这些服务。”