癌症患者倡导者担心，俄勒冈州卫生局提出的一项负面覆盖建议可能会限制该州一些最脆弱居民获得下一代肿瘤测序分析。
今年6月，卫生当局的健康证据审查委员会(HERC)发布了一份指南草案，强烈建议不要对实体瘤进行NGS检测，理由是现有证据没有表明干预在改善患者预后方面具有临床效用，或者通过避免不必要的治疗来节省成本。
HERC的建议指导国家预算的分配。
“尽管目前个性化(精确)癌症治疗具有重大意义，但我们强烈建议不覆盖下一代测序检测，因为没有直接的益处证据，现有的最佳证据尚未建立靶向癌症治疗的生存优势，”参与准备覆盖指南的HERC及其小组委员会的成员写道。
倡导组织担心，如果HERC最终确定了这一建议，它可能被用于拒绝为医疗补助受益人提供NGS肿瘤分析，即使是非小细胞肺癌等癌症类型，其检测已显示有益并得到专业协会指南的支持。俄勒冈州HERC广泛的不覆盖政策也可能最终影响私人支付者和其他州卫生当局。
公众必须在8月13日之前对建议草案发表评论，LUNGevity和其他几个癌症患者倡导组织告诉HERC，他们不同意其评估。他们指出，HERC的建议与医疗保险和医疗补助服务中心的决定形成了直接对比覆盖全国当晚期癌症患者在NGS癌症小组中接受fda批准或批准的伴随诊断指征的检测时。全国覆盖的决定是由基础医药公司向CMS和FDA申请同时审查其324基因FoundationOne CDx面板引发的。
虽然大多数癌症社区一直在推动NGS癌症小组的广泛覆盖，但俄勒冈健康与科学大学(Oregon Health and Science University)血液学家/肿瘤学家、医学助理教授维奈·普拉萨德(Vinay Prasad)把自己塑造成反对过度采用精确肿瘤学的主要反对者。他写一个《肿瘤学年鉴今年早些时候，他认为非传染性疾病将公众健康置于危险之中，因为像基金会这样的测试对小组中的大多数基因都没有证明临床效用。他坚持认为CMS应该要求基金会在随机对照研究中证明其NGS小组的临床效用，并在他的评论中甚至建议了两种研究设计，可以在合理的时间框架内进行，而不会产生过高的成本。
普拉萨德没有回复请求置评的电子邮件。
普拉萨德是HERC健康技术评估小组委员会(HTAS)的成员，这一点并没有被患者倡导团体所忽视。vwin德赢ac米兰合作俄勒冈州卫生局的医疗顾问、覆盖指南的作者沃尔特·谢弗(Walter Shaffer)表示，普拉萨德对HTAS具有影响力，但他也指出，这些是建议草案，在最终版本中仍可能发生变化。
该小组委员会将在9月27日的会议上讨论十多位利益相关者提交的意见。HTAS的建议将提交给基于价值的福利小组委员会，该小组委员会为州医疗补助计划制定指导方针，然后将提交给健康证据审查委员会，该委员会将发布最终的覆盖指导方针。
Shaffer建议，如果利益相关者提出了HERC没有考虑到的令人信服的证据，并表明NGS检测在广泛的临床或特定适应症中是有用的，那么这可能会反映在最终的建议中。他说:“普拉萨德在HTAS颇有影响力，但每个人都有投票权，我们认真对待所有公众意见，并对这些意见作出书面回应。”“如果有额外的证据需要研究，那么一个人就不能阻止它。”
现有的证据
根据Shaffer的说法，卫生当局确实涵盖了对特定生物标志物的测试，如非小细胞肺癌中的EGFR，以预测对EGFR抑制剂的反应。他说:“我们研究了NGS测试这个话题，看看这项技术在选择改善结果的靶向疗法方面是否有自己的益处。”vwin德赢ac米兰合作
该建议草案基于OHSU循证政策中心准备的证据审查，讨论了三项研究——一项随机对照试验和两项荟萃分析。
的湿婆的审判该研究是唯一发表的广泛研究NGS临床效用影响的随机对照试验，发现与对照组相比，匹配分子靶向治疗的患者并没有经历改善的中位无进展生存期，而是有更严重的不良事件。该研究的作者指出，患者从基因组知情疗法中受益的能力可能受到多种共同发生的突变、单一靶向药物治疗(而不是阻断多个靶点的联合疗法)以及靶向药物的有限获取的影响。
该委员会考虑了一项涉及约638项研究的荟萃分析，该分析显示，接受生物标志物指导的个性化治疗的患者的有效率为31%，而接受非个性化治疗的患者的有效率为10.5%。该研究的作者说，这项研究的局限性在于，与没有靶向突变的患者相比，它没有调整可能使具有靶向突变的患者倾向于更好的结果的因素。
HTAC考虑的第二项荟萃分析涉及57项随机研究和55项非随机研究，其中一部分采用了基于生物标志物的治疗策略。与非个性化研究相比，个性化治疗研究的相对缓解率更高，中位无进展生存期更长，但总生存期并不更长。两种类型的研究在治疗相关死亡方面也没有差异。
癌症研究之友(Friends of cancer Research)的首席执行官杰夫·艾伦(Jeff Allen)说:“对NGS癌症分析的证据质量进行辩论是很重要的，但我们希望这样做的方式能在获取方面产生更好的一致性。”他指出，CMS对NGS癌症小组进行了更广泛的证据审查，并得出结论，当小组被FDA批准或清除为伴随诊断时，它们在临床上是有用的。
CMS在其报告中考虑了200多项已发表的研究临床应用回顾包括SHIVA试验和几项未能发现NGS测试改善患者结果的研究。最终，政府payor得出的结论是，当FDA批准或批准对晚期癌症患者进行基于ngs的伴随测试时，“就足以……期望他们的健康结果得到有意义的改善，比如无进展生存期。”
然而，HERC并没有接受FDA的许可或批准作为临床效用的代表。尽管存在非传染性疾病，FDA批准/批准的测试可用性，以及临床实践指南建议对结直肠癌和非小细胞肺癌进行NGS测试，委员会还是发布了一项全面的非覆盖决定。
HERC表明需要随机对照试验来证明NGS检测的实用性。该小组写道:“使用下一代测序的随机临床试验当然是可行和适当的，对于最常见的癌症类型不需要长时间的持续时间。”
癌症研究之友在给委员会的评论中写道，虽然这类研究是评估药物的金标准，但它们“通常不会评估诊断测试的适当措施”，在某些情况下可能是不道德的。该小组建议HERC考虑现实世界的证据，这将取决于患者是否能够获得NGS检测。
LUNGevity的转化科学研究项目主任Upal Basu Roy批评HERC未能考虑NGS如何影响个体癌症适应症，因为临床效用证据的水平取决于它是用于乳腺癌、肺癌、结肠癌还是前列腺癌患者。例如，在肺癌中，NGS检测在实践指南中被推荐，因为有多种生物标志物知情，fda批准的治疗方案，并且很难获得组织，特别是在晚期患者中。
相比之下，“乳腺癌的效用真的很落后，前列腺癌甚至没有靶向治疗，”巴苏·罗伊说。“将前列腺癌中的NGS与肺癌中的NGS进行比较，就像将苹果与橘子进行比较一样。”
患者倡导者观察到，在大多数大型制药公司都在为其肿瘤学投资组合中的大多数分子探索生物标志物驱动的策略，并使用依赖于NGS的篮子和伞式试验对靶点发现采取组织不知道的方法时，对NGS癌症小组的全面不覆盖政策可能进一步不利于创新。
Basu说:“如果你现在不提供NGS覆盖，你就为公司在进行临床试验时不使用基于精确医学的诊断方法树立了一个非常糟糕的先例。”“你向他们传达了这样一个信息:对于未来批准的每一种新药，你将不得不为你添加的每一种新的(生物标志物指导的)适应症一次又一次地经历报销流程。”
伤害的风险?
在缺乏证据支持广泛使用NGS检测的情况下，HERC表示存在对患者的潜在伤害，因为这种检测可能“在同样有效(或更有效)的常规化疗可能可用的情况下，促进使用昂贵的靶向治疗。”
CMS对NGS癌症小组的全国覆盖决定也引起了类似的担忧关于不必要的开支和对病人的伤害。NCD的条款允许在全国范围内自动覆盖一个广泛的基因小组，这些基因有不同的或没有临床效用证据，只要该小组中有一个基因获得了FDA的批准或作为伴随诊断的许可。包括普拉萨德在内的肿瘤学领域的一些专家预测，如此广泛的NGS检测覆盖政策将增加昂贵的靶向治疗的超适应症使用，这不会使患者受益，但会导致不良事件，并进一步推高成本。
然而，Basu Roy认为NGS的临床应用因肿瘤类型的不同而不同，因此并不存在成本膨胀或不良风险的风险。社区肿瘤医生更有可能让肺癌患者进行NGS检测，但对乳腺癌患者来说，这种可能性要低得多。
他说:“只是说有NGS检测的覆盖范围，并不意味着肿瘤医生会有更多的吸收。”“这是一些付款人做出的假设，但现实是，医生不知道如何在乳腺癌或前列腺癌的情况下使用NGS数据，但知道如何在肺癌的情况下使用NGS数据。”
这些论点是否能说服HERC软化立场，还有待观察。根据LUNGevity公共政策倡议主任安娜·普(Anna Pugh)的说法，俄勒冈州委员会目前在州卫生当局中是一个异类，正在考虑对NGS癌症小组提出广泛的非覆盖建议。然而，如果指导意见最终确定，普尤担心私人付款人和其他州可能会效仿俄勒冈州的做法，阻碍全国各地的医疗补助受益人获得医疗补助。
目前，俄勒冈州的医疗补助计划倾向于不覆盖，因为没有关于NGS癌症小组的指导，但它可以决定根据具体情况提供覆盖。一旦HERC发布最终建议，俄勒冈州医疗补助计划通常会采用该建议，尽管该指南定义了最低覆盖水平。谢弗说:“如果HERC决定在这一点上不包括下一代测序，那么州医疗补助计划仍然可以覆盖个别病例，但作为一般规则，他们将遵循这些指导方针。”
与此同时，商业计划并不受HERC建议的约束。“一些商业付款人对我们的证据审查感兴趣，而另一些人则不感兴趣，”他说。